纖維性骨炎

纖維性骨炎概述

纖維性骨炎是由於慢性腎衰繼發性狀旁腺功能亢進,引起的高轉運型骨病。臨床上主要表現為晚期骨骼病變、皮膚瘙癢、自發性肌腱斷裂、軟組織鈣化等。

纖維性骨炎病因

主要病因是繼發性甲狀旁腺功能亢進,使甲狀旁腺增生、功能亢進,導致患者低血鈣、高血磷,特別是二羥膽骨化醇的缺乏,晚期骨骼病變,皮膚瘙癢,自發性肌腱斷裂,軟組織鈣化等。

纖維性骨炎臨床表現

1.皮膚瘙癢
皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭的常見癥狀,但其發生機制不清。某些患者皮膚中含鈣量增多,血鈣>2.4mmol/L者易患瘙癢,推測與皮膚內含鈣量多有關。患者血漿組胺水平也可能是引起瘙癢的原因之一。
2.自發性肌腱斷裂
這種現象可見於慢性腎功能衰竭或其他原因引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進,因此二者之間可能有因果關係。維生素D缺乏引起彈性組織變性或慢性代謝性酸中毒繼髮膠原合成障礙也是可能的原因。肌腱附著點小的骨折也可以引起肌腱斷裂。
3.生長受阻
晚期慢性腎功能衰竭兒童常比正常兒童矮小,其原因為營養不良,維生素D缺乏,慢性代謝性酸中毒,腸道對鈣的吸收障礙,骨病和血中生長激素介質水平低下等。
4.骨痛和骨折
患有纖維性骨炎或骨軟化者可導致進行性加重的骨骼疼痛,可見於下背部、臀部、小腿或膝部。肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首發癥狀。下背部疼痛可能是由於椎體的壓縮性骨折、骨質減少和低轉換型骨軟化所致。
5.骨變形
由於維生素D缺乏,繼發甲狀旁腺功能亢進所致骨骺脫位,使長骨變彎,常波及臀部,也可見於橈骨、尺骨、肱骨下端、股骨下端和脛骨下端。骨變形在成人多見於嚴重的骨軟化,可致脊柱側凸駝背和胸廓變形。
6.皮膚潰瘍和組織壞死
可見於少數的嚴重腎衰患者、腎移植術後和血透患者。放射性檢查可發現骨膜下骨吸收,血鈣的正常或升高,發病前可先有劇烈疼痛和雷諾現象。潰瘍形成後可繼發感染引起敗血症而致死亡。發病部位為手指、腳趾、大腿、小腿和踝部。
7.軟組織鈣化
軟組織鈣化(轉移性鈣化)多因持續性鈣磷沉積增高所致,可見於動脈、眼、內臟、關節和皮膚。
(1)血管鈣化  最早可見於足背,也可侵犯前臂、腕、手、眼、內臟、關節和盆腔等處的任何動脈。多見於40歲以上患者。一般說來,發病常隨著透析時間的延長而增多。嚴重時脈搏不能觸及,血壓測不到。
(2)眼鈣化  眼鈣化是慢性腎功能衰竭作血透治療者最常見的軟組織鈣化。鈣在眼中沉積可導致炎症和局部刺激形成紅眼,常為一過性,但可反覆出現。更為常見者為眼結膜無癥狀性白色鈣化斑點,角膜也可以鈣化而形成"帶狀角膜病"。
(3)內臟鈣化  內臟鈣化可見於肺、胃、心肌、骨骼肌和腎臟而產生嚴重的臨床癥狀。心肌內或心傳導系統鈣的沉積可導致心力衰竭心律失常和傳導阻滯。肺鈣化可引起肺功能失常,甚至肺纖維化肺動脈高壓和右心室肥厚。尿毒症或透析患者,特別是服用大量抗壞血酸後,可使草酸鹽增多,在軟組織中形成草酸鈣沉積,在心肌內或二尖瓣、主動脈瓣內沉積可引起心肌病充血性心力衰竭或死亡。
(4)關節周圍鈣化  關節周圍鈣化可見於慢性腎衰透析患者,其發病率隨透析持續時間的增多而上升,可見於肩、腕、指、趾關節和踝關節。偶爾可見關節周圍大的腫塊,也可為無痛性,但可使關節活動受限。進食含磷多的食物如牛奶可促進其發展,限磷或甲狀腺次全切除可使病情緩解。
(5)皮膚鈣化  皮膚鈣化是引起瘙癢的原因之一,皮膚活檢有助於診斷,甲狀旁腺次全切除可能使皮膚內鈣的含量減少。
8.近端肌無力
在腎性骨病時較突出,可能與維生素D缺乏有關,也可因鈣干擾肌肉代謝而加重。

纖維性骨炎檢查

1.常有低血鈣、高血磷,特別是二羥膽骨化醇的降低。
2.繼發性甲狀旁腺功能亢進的放射學改變包括骨內膜、骨皮質和骨膜下的骨吸收,終端指、趾骨的腐蝕,囊腫形成和骨硬化,其中骨膜下骨吸收是最常見的放射學改變,主要見於指骨,還可見於骨盆骨、鎖骨遠端以及肋骨、尺骨、脛骨和下頜骨下方的表層。骨硬化的放射學改變,為骨的密度增加,常見於椎體、骨盆、肋骨、鎖骨和各種長骨的乾骺端、骨軟化的診斷有賴於骨活檢。放射學的惟一發現是Loosers帶的出現和假性骨折,骨密度常降低,但不足以診斷骨軟化。骨質減少是指放射學檢查發現的骨密度減低,常見於長期腎功能衰竭做血透治療者。骨軟化、繼發性甲狀旁腺功能亢進和骨質疏鬆經放射學檢查都可發現骨密度減低,很難單憑放射性特點來判斷骨質減少的原因。

纖維性骨炎診斷

根據臨床表現,實驗室檢查的特征性可以初步診斷。

纖維性骨炎鑒別診斷

本病需與尿毒症患者,可能發生的鋁相關性骨病和β2-微球蛋白沉積引起的澱粉樣變相鑒別。

纖維性骨炎治療

治療包括對磷的瀦留和高磷血症的控制、對低鈣血症的糾正、活性維生素D的應用、透析鈣含量的控制、經皮甲狀旁腺內註射無水酒精骨化三醇(二羥膽骨化醇)、甲狀旁腺次全切除等。
1.控制磷的瀦留和高磷血症
(1)限制飲食中磷的攝入  每天攝入量不超過600~900mg,對於GRF為30~60ml/min患者至為重要。應註意避免食用含磷較多的食物,如黃豆、紫菜等
(2)應用磷結合劑  在限制磷攝入不滿意而血磷增高時,應使用磷結合劑,可使唾液、膽汁和腸液中的磷轉換為不能吸收者,進食含磷食物過多(>2.0g/d)可能減低磷結合劑的作用。常用的磷結合劑有氫氧化鋁、鈣製劑(碳酸鈣,醋酸鈣)及鎂製劑。如氫氧化鋁、醋酸鈣和碳酸鈣、鹽酸鑭等。
2.糾正低鈣血症
低鈣血症時應長期補鈣,可提高血鈣濃度,降低血清鹼性磷酸酶和甲狀旁腺素。
如果有嚴重的高磷血症,補鈣會增加鈣磷乘積,導致軟組織鈣化,因此,應先使用氫氧化鋁等,磷結合劑使血磷降到<1.77mmol/L才補鈣。
補充適量鈣劑可糾正低血鈣,大量補鈣則可導致高鈣血症而引起異位性軟組織鈣化,尤其與維生素D製劑合用時。因此,使用鈣劑時必需嚴密觀察血鈣濃度,特別對於接受血透治療者更為重要。
3.骨化三醇的應用
二羥膽骨化醇缺乏是導致繼發性甲旁亢最重要的原因,當GFR下降到低於40ml/min時,二羥膽骨化醇水平即開始下降,終末期腎衰時顯著減少,有功能的腎組織的減少和早期高磷血症對二羥膽骨化醇的抑制均參與了二羥膽骨化醇合成的減少,此時宜用骨化三醇或其他類似製劑治療,但在治療以前,必須將高磷血症基本控制,否則骨化三醇能促進腸道內磷的吸收而加重高磷血症。
4.透析前病人骨化三醇的應用
透析前腎衰繼發性甲狀旁腺功能亢進病人是否需要使用骨化三醇還沒有定論。過去有人擔心應用骨化三醇可能通過引起高鈣血症、高磷血症和高尿鈣症而加速腎功能的喪失。但是有些報道說明,只要避免高鈣血症的發生,使用骨化三醇通常不引起腎功能的變化。因此,小劑量的骨化三醇似乎是安全的,而且能有效地降低甲狀旁腺素的分泌。
5.二羥膽骨化醇類似物
6.鈣敏感受體增效劑
另外一種能降低甲狀旁腺素又能減少高鈣血症的方法是用激活甲狀旁腺內的鈣敏感受體的鈣模擬物。
7.經皮註射無水酒精或骨化三醇
綜上所述,骨化三醇及其類似物治療繼發性甲狀旁腺功能亢進是一種首選的方法。
8.透析液的鈣含量
透析用水必須凈化,使用反滲水。透析液中的鈣為離子鈣,可以自由通過透析膜,而血鈣中只有60%的離子鈣。透析過程中血鈣可以丟失,也可以增加,取決於透析液和血液中鈣的濃度、透析液中含鈣量和血液中可以擴散鈣的濃度。使用低鈣透析液還有一個優點,可以讓病人口服較大劑量的鈣,以便更好地與磷結合而降低血磷。但是,如果沒有口服補鈣,則不宜使用低鈣透析液,以免加重低鈣血症和甲狀旁腺功能亢進。
9.甲狀旁腺次全切除術
在下列情況下可考慮作甲狀旁腺次全切除術:血漿甲狀旁腺素顯著升高(常>1000pg/ml);持續性高鈣血症;嚴重的皮膚瘙癢經充分血透無效;有明顯的軟組織鈣化;纖維性骨炎經保守治療無效;軟組織缺血性病變,發生潰瘍或壞死者。

纖維性骨炎預後

皮膚潰瘍和組織壞死潰瘍形成後可繼發感染引起敗血症而致死亡。