原發性開角型青光眼

原發性開角型青光眼概述

原發性開角型青光眼是最常見的青光眼類型,約占所有青光眼的60%~70%,通常累及雙眼,但不一定對稱。

原發性開角型青光眼病因

開角青光眼=病理性高眼壓+視野損害,或者=病理性高眼壓+眼底改變。
慢性單純性青光眼在眼壓增高時,房角不關閉,仍然是開放狀態。房水與小梁錶面雖能充分接觸,但房水不能排出,而使眼壓增高。眼壓增高原因可能由於下列幾情況:
1.小梁組織的變異
小梁組織硬化,變性,網眼縮小,小梁板層變為不規則甚至遭受破壞,內皮細胞增大,膠原纖維變性,彈力纖維退變,小梁網狀結構間隙變窄。
2.施萊姆管及其輸出管或外集液管的排液功能減退。
3.靜脈壓增高
血管神經不穩定,周期性交感神經緊張,毛細管靜脈壓上升,上鞏膜靜脈壓升高,致房水排出困難。
慢性單純性青光眼是一組變性眼病,表現為小梁網變性,視乳頭變性,供應篩板前和篩板後的小動脈變性,所以眼壓儘管正常或接近正常,但其視功能仍可呈進行性惡化。
4.關於開角型青光眼的遺傳規律
現代遺傳學特別是藥理遺傳學-激素誘導基因變異和免疫遺傳學HLA系統對原發性開角青光眼的遺傳學說有兩派。多數認為開角型青光眼是多基因遺傳病。多基因遺傳病的發生是由遺傳與環境因素共同決定的,青光眼的三種測量參數一眼壓、C值、C/D比例都是數量參數。數量參數通常是由多對基因決定的。
慢性單純性青光眼發病隱蔽,病程進展緩慢,早期沒有任何癥狀。在原發性青光眼中該病僅占5.66%,為數不多。據有關統計,13%~25%有青光眼家族史。其特點:
(1)無明顯的自覺癥狀,病程發展緩慢;
(2)高低眼壓的情況下房角均是開放的,即便稍窄,但在高眼下房角形態仍不變;
(3)眼底視乳頭以杯狀陷擴大為主;
(4)視功能障礙主要指視野缺損

原發性開角型青光眼臨床表現

1.眼球功能的病理性改變-眼壓升高。
2.眼球內組織學器質性改變-視神經受壓,視乳頭供血不足。
3.視功能損害-慢性期視野缺損。急性期可損害中心視力。

原發性開角型青光眼檢查

1.眼壓檢查
眼壓是維持正常視功能的必備條件,正常眼壓對於眼的光學特性,眼內液體循環,晶體代謝等方面俱有特殊的作用。在正常情況下房水生成、排出及眼內容物三者處於動態平衡狀態,如果這個平衡失明,將出現病理性眼壓升高。
2.激發試驗
對疑似青光眼的病人,眼壓不高時可激發試驗使其增高,以求確診。青光眼的激發試驗就在於針對不同類型青光眼的發病機理,對疑有某類青光眼的人應用相應的辦法,採取針對性措施,激發其眼壓升高,以利於早期診斷。
3.裂隙燈前置鏡檢查。
4.前房角鏡檢查
須按時鐘方位對房角全周的寬度、開、閉、縮短及周邊前粘連的寬度和高度和正像或倒像畫圖描述,並記錄周圍邊部的形態(凸或凹),採用Scheie分類法,記錄色素分級,先作靜脈觀察,在不改變房角原狀的條件下區分房角寬窄,然後動脈觀察,確定房角開閉和周邊前粘連的程度及範圍,記錄檢查時的眼壓及用藥情況。

原發性開角型青光眼診斷

原發性開角型青光眼需與主要體徵相似的疾病鑒別,包括眼壓升高、視盤凹陷萎縮和視野缺損。還需要與各種繼發性青光眼鑒別,如剝脫綜合徵、色素播散綜合徵、外傷、眼前節炎症、亞急性或慢性房角關閉、上鞏膜靜脈壓升高、Axenfeld和Rieger綜合徵及激素性青光眼等。通過詳細病史詢問和眼部檢查常可加以區別。
視盤凹陷是青光眼的典型體徵,但並不是能判斷診斷的病徵。前部缺血性視神經病變和視神經受壓性損害也可出現視盤凹陷。有時視盤缺損或視盤小凹可被誤認為擴大的視盤凹陷。一般青光眼所致凹陷較蒼白區大,而視神經疾病者視盤凹陷小於蒼白區。
有些疾病可致弓形或神經纖維性視野缺損,如脈絡膜視網膜疾患,包括近視性退行性變、非典型的視網膜色素變性、光感受器退行性變、動靜脈分支阻塞和近視盤的脈絡膜視網膜炎等;視盤損害,包括視盤的玻璃、小凹、缺損、視盤炎、慢性視盤水腫等;視神經損害,包括缺血性視神經病變、球後視神經炎、腦垂體瘤腦膜瘤和視交叉處蛛網膜炎等。

原發性開角型青光眼鑒別診斷

(一)開角和閉角青光眼的鑒別診斷
在確定原發性青光眼之後,必須明確其類型以及制定正確的處理方針。一般說,急性閉角青光眼不會誤診為開角型。其鑒別點:
1.病史
根據病史發作的狀況和特點綜合分析。
2.一般情況
年齡:30歲以下的原發性青光眼過去稱為開角青光眼,現在稱為先天性青光眼,50歲左右或以上多為閉角。
性別:閉角型的女性多於男性:開角型的男性多於女性,對40歲以上女性多考慮閉角;30歲以下男性為先天性青光眼。
屈光狀態:遠視者閉角型較多;近視者開角型較多,高度遠視患閉角型青光眼較多;高度近視多患開角型青光眼。
3.眼前部表現
角膜小者(10.5mmm以下),前房淺者(少於2.5mm);虹膜呈膨隆者多為閉角,前房正常,虹膜平坦者為開角。
4.前房角
開角型房角較寬,無粘連,眼壓升高時,房角仍開放。閉角型房角都是狹窄的,眼壓升高時,房角關閉,眼壓下降又可重新開放,而見到小梁網眼。
如果慢性閉角型,則房角大部或全部粘連。
5.眼壓描記
開角型青光眼,眼壓升高或降低時房水流暢繫數一般影響小。閉角型:房角關閉,眼壓高,C值低,房角開、眼壓低,C值高。
6.眼壓與眼底
眼壓很高,常達7.98kPa(60mmHg),而眼底視乳頭正常者則為閉角。而開角型青光眼要到晚期眼壓才能達到較高水平,且多有視乳頭凹陷擴大,或者眼壓水平不高,僅在3.99kPa(30mmHg)左右,而視乳頭凹陷明顯,則可能為開角型。
(二)慢性閉角與急性閉角青光眼慢性期的鑒別診斷
慢性閉角青光眼:
1.早期眼壓升高屬於波動性,可以自然緩解。
2.儘管在高眼壓狀態下,房角不會全部閉塞,甚至可以看到相當範圍的睫狀體帶。
3.瞳孔輕度擴大,無明顯虹膜萎縮。
急性閉角青光眼慢性期
1.是由急閉未經適當治療遷延而來,病人有急性發作史。
2.眼壓可保持3.9~5.32kPa(30~40mmHg),不能自然緩解。
3.可有程度不等的房角粘連。
4.多數病例虹膜上遺留節段性虹膜萎縮、青光眼斑及垂直性瞳孔擴大等急性體徵。
(三)青光眼睫狀體炎綜合徵與急閉青光眼的鑒別診斷
青光眼睫狀體炎綜合徵:
1.本病屬於繼發性開角青光眼,多為中年患者單眼發病。且可反覆同側眼發作,但也有雙眼發病者。
2.發作性眼壓升高,每次發作在1-14天左右,自然緩解好轉,一般癥狀輕,僅有視物模糊虹視症。
3.一般眼壓高至5.32~7.8kPa(40~60mmHg),但也有高達10.64kPa(80mmHg),眼壓升高和自覺癥狀及視力不成正比例。眼壓雖然很高,但眼部輕度不適,沒有噁心、嘔吐、劇烈頭痛及眼痛等癥狀。
4.每次發作呈現輕度睫狀充血,角膜後有小或中等大圓形灰白色沉著物,為數不多。眼壓升高時,房角是開放的,C值降低,眼壓正常時C值正常。
5.發病時患側瞳孔大,雖多次反覆發作,但無虹膜後粘連。
6.視野一般正常,眼底也無異常,若有改變則可能是慢單合併存在。
7.在間歇期對各種激發試驗均為陰性。
(四)急閉發作期與虹膜睫狀體炎引起的青光眼的鑒別診斷
閉角型青光眼急性發作期,常合併某些虹膜炎表現,而急性虹膜炎有時伴有一定程度的眼壓升高。而這兩種疾患在治療方面有原則不同。如診斷錯誤,必將造成惡果。其鑒別點:
1.青光眼眼壓及極度升高,眼球堅硬如石,而虹睫炎眼壓正常或升高,但程度較輕。
2.青光眼瞳孔散大而不規則,虹睫炎的瞳孔則較小。
3.青光眼角膜後沉著物為色素顆粒,而虹睫炎則為炎性滲出,呈灰白色。
4.青光眼急性發作後,常有典型青光眼三聯徵,而虹膜睫狀體炎則沒有。
5.在治療方面,急性閉角青光眼急性發作期要縮小瞳孔拉開前房角,儘快降低眼壓使病情好轉。急性虹膜炎要儘快遲早擴大瞳孔防止虹膜後粘連,這在治療上有原則性區別。

原發性開角型青光眼治療

(一)藥物治療
特別是早期、要依靠視野檢查的精密性,對於進行性視野缺損者則急性給予適當的藥物治療。通過24小時晝夜眼壓曲線在高峰前加用藥物,以免遭受隱蔽性視功能損害。
慢單的藥物治療以局部用藥為主,開始應以低濃度,若不能達到治療目的,則逐步增加濃度或附加其他藥物。在藥物治療下眼壓仍不能控制者或視乳頭、視野損害的進展時,可考慮手術治療,可做小梁切除術或其他濾過性手術,也可考慮激光治療。慢單的治療原則:
1.早期
若眼壓控制在2.66kPa(20mmHg)以下,多數病例的視功能可免遭繼續損害,其治療主要靠藥物,不需進行手術。
2.中期
將眼壓控制在2.13kPa(16mmHg)左右,若藥物治療不當,視功能遭受進行性破壞,則需進行手術治療。
3.晚期
若眼壓持續在2.13kPa(16mmHg)以上,常難免要失明,甚至眼壓較低,其功能亦在繼續減退,常需藥物和手術治療。
慢性單純性青光眼的常用藥物
(1)β-腎上腺能受體阻滯藥  眼科常用0.25%~0.5%噻嗎心安,每天1~2次,對眼壓一般性增升有降壓作用,並可降至正常。對眼壓極度增高者,需聯合應用其他降低壓藥。
(2)左旋腎上腺素  1%~2%的溶液每天滴眼1~2次,可維持降壓作用12~24小時,其優點不引起瞳孔縮小及睫狀肌痙攣,可以減少不少副作用
(3)毛果芸香鹼  常用1%~2%,必要時可用4%溶液或眼膏,每天滴眼4~6次,滴眼次數不宜頻繁,用藥濃度不宜太高,以儘量防止睫狀肌痙攣的發生。
(4)碳酸酐酶抑製劑  減少房水生成。常用藥有乙酰唑胺(diamox)片劑,常在手術前短期應用。防止產生全身的作用,一般不宜長期服用。
(5)前列腺素類似藥  可以有效減少房水生產,同時增加葡萄膜鞏膜通路的房水引流,是目前治療開角型青光眼的一線藥物。
噻嗎心安是一種強效乙型受體阻斷劑,其作用比心得安強8倍以上,是目前降眼壓最好的乙型受體阻斷劑,本藥作用是抑制房水生成量,一次局部用藥後,其降壓作用至少持續24小時以上。
(二)手術治療
用藥物不能控制眼壓,或者對藥物不能耐受,或在藥物治療下視功能繼續減退者,應考慮手術治療。手術可選用小梁切除術或鞏膜分層切除,或其他濾過性手術。目前廣泛應用小梁切除術。