慢性咳嗽

慢性咳嗽概述

慢性咳嗽的定義目前認為咳嗽時間持續≥8周以上,X線胸片無明顯肺疾病證據的咳嗽稱為慢性咳嗽,咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽是呼吸系統常見的臨床癥狀之一。

慢性咳嗽病因

1.各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導致以咳嗽為主要表現的綜合徵被稱為鼻後滴漏綜合徵(PNDS)。由於目前無法明確是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合徵(UACS)替代PNDS。
UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一, 除了鼻部疾病外,UACS還常與咽喉部的疾病有關,如變應性或非變應性咽炎喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。它的特點是發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡後較少咳嗽,鼻後滴流和(或)咽後壁黏液附著感,有鼻炎鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,檢查發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。慢性鼻竇炎影像學可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻後滴流刺激所致。由於普通感冒是人類最常見的疾病,故鼻後滴流綜合徵是引起咳嗽最常見的原因之一。近年來隨著氣候變遷,大氣污染加重,患者疊進感冒藥、濫用抗生素等,使本病發病日趨增多。
2.胃食管反流性咳嗽
胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現,屬於胃食管反流病(GERD)的一種特殊類型。GERD出現食管外表現的相關機制有兩種觀點,一種是微吸入,另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經源性炎症,兩者均可引起氣道高反應。典型反流癥狀表現為燒心(胸骨後燒灼感)、反酸噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀,但有不少患者以咳嗽為惟一的表現。
咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一,其次為咽球感和(或)咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性乾咳,亦可表現為有痰的咳嗽。絕大多數為白天咳嗽,個別表現為夜間咳嗽,常伴胃灼熱、反酸及胸痛、噁心等消化系統癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現。24小時食管Ph監測可以診斷。其機理不清,可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關。使用制酸劑或促胃腸動力藥或H2受體阻止劑、質子泵抑製劑可迅速減輕癥狀,治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。
3.“哮喘”引起咳嗽-咳嗽變異性哮喘(CVA)
如果咳嗽超過2個月,則應考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體徵,但有氣道高反應性。其診斷標準是:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發試驗陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.嗜酸粒細胞支氣管炎(EB)引起咳嗽
由一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現缺乏特征性,多為慢性刺激性乾咳或咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽,部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發因素。誘導痰中嗜酸粒細胞增多,肺通氣功能正常,無氣道高反應性,PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%;排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病;口服或吸入糖皮質激素有效,支氣管擴張劑治療無效。就診前患者多數病程超過3個月,甚至長達數年以上。部分患者與吸入變應原有關,如塵蟎、花粉、蘑菇孢子等,也有與職業性接觸化學試劑或化學製品有關,如橡膠手套、丙烯酸鹽等。通常採用ICS治療,丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上,推薦使用乾粉吸入劑;初始治療可聯合應用潑尼松口服。   
5.變應性咳嗽(AC)
 目前尚無公認的標準,以下標準供參考:
(1)慢性咳嗽,多為刺激性乾咳;
(2)肺通氣功能正常,支氣管激發試驗陰性;
(3)具有下列指徵之一:①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史;②變應原皮試陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7天)口服糖皮質激素。
上述情況為引起慢性咳嗽的最常見的病因,除上述情況外,還有其他幾種引起咳嗽的原因。不少間質性肺病在早期往往以乾咳為主要癥狀,這種情況下肺功能檢查有助於早期發現;藥物性引起的咳嗽常見於ACEI、β受體阻滯劑,發病率在15%左右。服藥後24小時或數月後發生,女多於男,可能與提高咳嗽感受器的敏感性有關。停藥數日至4周後緩解;在除外這些因素後,可考慮心因性咳嗽,與緊張、焦慮、悲傷等負面情緒有關。其特點是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性乾咳,常伴清喉音。咳嗽與進食、飲水均無關係。感染性咳嗽可以逐漸演變成為心因性咳嗽。

慢性咳嗽臨床表現

臨床表現結合導致咳嗽的不同病因可見相應臨床癥狀。

慢性咳嗽檢查

1.氣道反應性增高,多為輕-中度增高。試驗過程可誘發類似發病時的刺激性咳嗽。
2.肺功能損害介於正常人與典型哮喘之間。
3.皮膚過敏原試驗可以陽性。
4.血清IgE水平增高。
5.部分患者支氣管擴張試驗可呈陽性,當出現陽性反應時,提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀態。
6.外周血嗜酸細胞計數增高,血清ECP水平增高。

慢性咳嗽診斷

重視病史,包括服藥史,耳鼻咽喉和消化系統檢查史;根據病史選擇有關檢查,檢查由簡單到複雜;先常見病,後少見病;診斷和治療應同步或順序進行;條件不具備時,根據臨床特征和發病比例進行診斷性治療;部分有效應考慮咳嗽病因的多元性。
慢性咳嗽病因複雜,以CVA、UACS、GERC、AC、EB最為見;採用慢性咳嗽病因診斷程序可使80%以上患者獲得病因診斷,並取得良好的治療效果;應結合實際地按照“咳嗽診治指南”診斷疾病。

慢性咳嗽治療

常用治療藥物包括:糖皮質激素、β2受體激動藥、抗組胺藥、抗反流藥、抗生素類等。
1.糖皮質激素
為抗氣道炎症藥物,主要表現為減輕氣道上皮炎症和降低氣道高反應,用於治療和咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合徵和變應性咳嗽。
2.β2受體激動藥
β2受體激動藥的作用機制包括興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜錶面的β2受體,舒張氣道平滑肌,減少肥大細胞和嗜鹼性粒細胞脫顆粒及其介質釋放,降低微血管的通透性,增加氣道上皮纖毛的擺動等。