十二指腸損傷

十二指腸損傷概述

十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷,占腹內臟器傷的3%~5%。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰,因此,十二指腸損傷常合併一個或多個臟器損傷。十二指腸破裂後,多數患者立即出現劇烈的腹痛腹膜刺激徵

十二指腸損傷病因

十二指腸損傷分為穿透性、鈍性和醫源性損傷三種。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機制包括:直接暴力將十二指腸擠向脊柱;暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關閉,使十二指腸形成閉襻性腸段,腔內壓力驟增,以致發生破裂,引起腹膜後嚴重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最為多見,倘若十二指腸損傷只限於黏膜下層的血管破裂則形成十二指腸壁內血腫,比較罕見。

十二指腸損傷臨床表現

上腹部穿透性損傷,應考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術前診斷極難,十二指腸破裂後,多數患者立即出現劇烈的腹痛和腹膜刺激徵。因此術前確診的關鍵在於應考慮到十二指腸損傷的可能,尤其對於下胸部或上腹部鈍性傷後,出現劇烈腹痛和腹膜炎,或病人在上腹部疼痛緩解數小時後又出現右上腹或腰背部痛,放射至右肩部、大腿內側。由於腸內溢出液刺激腹膜後睾丸神經和伴隨精索動脈的交感神經,可伴有睾丸痛和陰莖勃起的癥狀。伴低血壓嘔吐血性胃內容物,直腸窩觸及捻發音時,應懷疑有十二指腸損傷。

十二指腸損傷檢查

1.腹腔穿刺和灌洗
是一種可靠的輔助診斷方法,倘若抽得腸液、膽汁樣液體、血液表明有臟器傷,但非十二指腸損傷的特征,由於十二指腸部分為腹膜間位器官,後壁損傷可以腹穿陰性。
2.X線檢查
腹部X線平片如發現右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸,則有助於診斷。口服水溶性造影劑後拍片,如見造影劑外滲就可確診。

十二指腸損傷診斷

上腹部穿透性損傷,應考慮十二指腸損傷的可能性。鈍性十二指腸損傷術前診斷極難,損傷後癥狀和體徵不明顯,有些病人受傷後無特殊不適,數日後發生延遲性破裂,才出現明顯癥狀和體徵。腹腔穿刺和灌洗是一種可靠的輔助診斷方法,腹穿陰性也不能排除十二指腸損傷。腹部X線平片如發現右膈下或右腎周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側凸,則有助於診斷。口服水溶性造影劑後拍片,如見造影劑外滲就可確診。

十二指腸損傷鑒別診斷

應與十二指腸潰瘍所造成的穿孔相鑒別。

十二指腸損傷併發症

常併發十二指腸瘺

十二指腸損傷治療

腹部損傷只要有剖腹探查指徵就應立即手術。重要的是術中詳盡探查,避免漏診。
1.十二指腸壁內血腫而無破裂者,可行非手術治療,包括胃腸減壓,靜脈輸液和營養,註射抗生素預防感染等。多數血腫可吸收,經機化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者,可考慮切開腸壁,清除血腫後縫合或作胃空腸吻合。
2.十二指腸裂口較小,損傷時間短,邊緣整齊可單純縫合修補,為避免狹窄,以橫形縫合為宜。損傷嚴重不宜縫合修補時,可切除損傷腸段行端端吻合,若張力過大無法吻合,可半遠端關閉,近端與空腸作端側吻合。
3.對於十二指腸缺損較大,裂傷邊緣有嚴重挫傷水腫時可採用轉流術。目的在於轉流十二指腸液,腸腔減壓以利愈合。轉流方法分兩種:一種是空腸十二指腸吻合,即利用十二指腸破口與空腸作端側或側側Roux-en-Y吻合術,為最簡便和可靠的方法;另一種方法是十二指腸憩室化,即在修補十二指腸破口後,切除胃竇,切斷迷走神經,作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓,使十二指腸曠置,以利愈合。適用於十二指腸嚴重損傷或伴有胰腺損傷者。
4.對於診斷較晚,損傷周圍嚴重感染或膿腫形成者,不宜縫合修補,可利用破口作十二指腸造瘺術,經治療可自行愈合。如不愈合,待炎症消退後可行瘺管切除術。
5.十二指腸、胰腺嚴重合併傷的處理最為棘手。一般採用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術,只有在十二指腸和胰頭部廣泛損傷,無法修複時採用。
手術後最常見的併發症為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。