腦蛛網膜炎

腦蛛網膜炎概述

腦蛛網膜炎又稱漿液性腦膜炎、局竈性粘連性蛛網膜炎,是一種由於感染、外傷、異物刺激等因素導致蛛網膜炎症、粘連或形成囊腫引起的。多見於青壯年,常隱襲起病,緩慢進行性發展,可有多次緩解與加重,也有急性或亞急性起病者。以顱內壓增高和局限性定位徵為臨床表現的腦部炎性疾病。

腦蛛網膜炎病因

腦蛛網膜炎的常見原因如下:
1.感染
(1)顱內感染  由細菌、病毒和寄生蟲等感染所致的各種類型腦膜炎、腦脊髓膜炎、膿腫等均可能引起蛛網膜炎。其中,結核性腦膜炎是最常見的病因。 
(2)顱外感染  中耳炎乳突炎鼻旁竇炎是比較常見的病因。另外,顏面感染、盆腔炎、口腔炎等也可以成為致病因素。 
2.顱腦損傷或手術
也是腦蛛網膜炎的重要病因。
3.某些鞘內註射的藥物
抗生素、抗毒素、麻醉劑、造影劑和蛛網膜下腔出血均可能成為致病因素。
4.顱內原發性病
如腦腫瘤脫髓鞘疾病和腦血管硬化等均可併發局部蛛網膜炎。

腦蛛網膜炎臨床表現

臨床表現為急性、亞急性或慢性病程,病人出現不同程度的發熱和全身癥狀。腦蛛網膜炎侵犯的主要部位是後顱凹、視交叉和大腦半球凸面等處,有如下臨床特點:
1.視交叉部蛛網膜炎
是腦底部蛛網膜炎最常見的類型。炎症主要侵犯視神經顱內段及視交叉周圍,形成緻密或微細的結締組織網將其包圍,視神經呈蒼白、缺血、萎縮狀態,與周圍結構難以分離。在視交叉部形成壓迫神經的蛛網膜囊腫者常見。常有鼻旁竇炎史。顱內壓增高徵不明顯。早期癥狀是慢性頭痛和視力障礙。頭痛多在額、顳部或眼眶部。伴有一側緩慢進行性視力減退,數月後波及對側,少數兩側同時減退。大多早期出現視力減退且發展較快,抗炎治療可好轉,在勞累、感冒、鼻旁竇炎發作、過量飲酒後可再發而逐漸加重,重者1~2周內失明。視缺損方面,由於粘連損害視神經的部位和程度不同,視野可出現多樣化和不典型改變,廣泛的腦底部蛛網膜炎,可出現Ⅰ-Ⅵ腦神經損害的徵象,少數下丘腦受累者可有尿崩症嗜睡症、肥胖、性功能減退等癥狀。
2.顱後凹蛛網膜炎
此區蛛網膜粘連常見。顱後凹蛛網膜炎易使腦脊液循環障礙,引起顱內壓增高。按病變的不同部位,又可分為三種類型:
(1)中線型  在顱後凹中常見。主要粘連病變在正中孔、側孔、枕大池和枕骨大孔區。易引起梗阻性腦積水和早期顱內壓增高癥狀。早期頭痛顯著,繼而出現嘔吐和視力減退等癥狀。神經系統檢查除視盤水腫或繼發性萎縮、展神經麻痹、頸項強直等顱內壓增高的癥狀和體徵外,局限病徵不明顯。發病較快、病情較重。
(2)小腦凸面型  病程緩慢,一般1~3年。蛛網膜炎所形成的囊腫可壓迫小腦半球出現一側小腦共濟失調眼球震顫,不如小腦腫瘤顯著。
(3)小腦腦橋型  病變在腦乾腹側區。常有一側不同程度的腦神經損害,包括三叉神經、面神經、聽神經的不全麻痹和面肌痙攣。同側小腦性共濟失調和眼球震顫較輕或缺如,顱內壓增高癥狀出現晚。當炎症粘連波及頸靜脈孔區時,可有同側舌咽、迷走和副神經損害的徵象。病程可長達數年。
3.大腦半球凸面蛛網膜炎
炎症病變在大腦外側裂周圍,少數在大腦半球之間、胼胝體前上方或大腦錶面其他部位。早期癥狀是頭痛、癲癇發作或精神癥狀。頭痛屬持續瀰漫性鈍痛,程度輕。癲癇多為局限性發作。發展緩慢,可長達數月至數年。顱內壓增高出現慢,且遠比顱後凹型為輕。

腦蛛網膜炎檢查

1.腰椎穿刺
早期壓力正常,多數病人腦脊液壓力有輕度升高,有腦積水者壓力顯著增高。急性期腦脊液細胞數稍有增加(50×106/L以下),以淋巴細胞為主,慢性期可正常。蛋白定量稍增高。
2.顱骨X線片
顯示慢性顱內壓增高徵或正常。
3.CT掃描
顯示局部囊性低密度改變,腦室系統縮小、正常或一致性擴大。通過掃描排除其他顱內占位性病變
4.MRI掃描
對顱底、顱後窩顯示較CT更清晰。併排除其他顱內占位性病變。

腦蛛網膜炎診斷

根據病史、體徵及實驗室檢查可做出診斷。

腦蛛網膜炎鑒別診斷

1.顱後窩中線型蛛網膜炎須與該區腫瘤相鑒別
顱後窩中線腫瘤包括小腦蚓部腫瘤、第四腦室腫瘤,兒童多見,常為惡性髓母細胞瘤,癥狀發展快、病情嚴重,可出現腦乾受壓徵及雙側錐體束徵。
2.橋小腦角蛛網膜炎與該區腫瘤相鑒別
該區腫瘤多為聽神經瘤,此外尚有腦膜瘤表皮樣囊腫。如聽神經瘤及腦膜瘤,早期出現聽神經損害癥狀,隨後出現面神經、三叉神經及小腦損害癥狀。表皮樣囊腫早期多出現三叉神經痛的癥狀。顱骨X線片,聽神經瘤可出現內聽道口破壞與擴大,腦膜瘤可有岩骨破壞及鈣化。CT或MRI掃描可確定診斷。
3.神交叉部位蛛網膜炎與該區腫瘤鑒別
該區常見腫瘤為垂體腺瘤顱咽管瘤。垂體腺瘤大多數早期出現內分泌障礙,眼底及視野改變比較典型,顱咽管瘤多見於兒童,X線平片鞍上可有鈣化。該區尚有鞍結節腦膜瘤,表現為視神經慢性受壓的視力減退和視野障礙,後期出現原發性視神經萎縮。這些病變經CT和MRI掃描,可做鑒別。 
4.大腦半球凸面蛛網膜炎與大腦半球表淺膠質瘤、轉移瘤等病變相鑒別
這些病變大多數可通過CT或MRI掃描,做出明確診斷。

腦蛛網膜炎治療

1.非手術治療
早期或急性期病例先採用各種藥物或措施進行綜合治療,目的在於控制蛛網膜炎症、松解炎性粘連和降低顱內壓力,對原發感染病竈進行治療。
(1)抗生素  對非特異性蛛網膜炎不是特效的,在治療可能存在於顱內或身體其他部位的隱性或顯性細菌性感染,特別在蛛網膜炎活動期,有一定療效。
(2)腎上腺皮質激素  對防治蛛網膜粘連和炎症有較好療效,初期應用療效好。用藥期間註意補鉀。如一個療程有效,必要時可重覆使用。
(3)降低顱內壓力  可用20%的甘露醇、甘果糖(甘油果糖)、利尿藥等。
(4)其他藥物  如神經營養藥和血管擴張劑等。
2.手術治療
(1)後顱凹探查術  對小腦半球和橋小腦角的蛛網膜粘連和囊腫進行剝離和切除,有一定療效。對中線型第四腦室正中孔和小腦延髓池的粘連和囊腫行剝離和切除,使中孔開放。如枕大池廣泛粘連影響腦脊液循環吸收,先行枕肌下減壓術,再考慮做腦室腹腔分流術。
(2)視交叉部探查術  視交叉部蛛網膜炎視力減退和視野缺損,經積極對症治療不見好轉甚至不斷惡化時,可施行粘連與囊腫分離和切除。有效率30%~40%。
(3)幕上開顱探查術  大腦凸面蛛網膜炎經過長期綜合治療,無好轉,有進行性的顱內壓增高和視力減退、失明危險者,可開顱分離粘連和切除囊腫,應用雙側顳肌下減壓或去骨瓣減壓,可使顱內壓力緩解,視力獲得穩定或好轉。
(4)對不典型的瀰漫性腦蛛網膜炎  出現明顯梗阻性或交通性腦積水,可先行腦室腹腔分流術,術後繼續前述非手術療法。