腔隙性腦梗死

腔隙性腦梗死概述

腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是指大腦半球或腦乾深部的小穿通動脈,在長期高血壓的基礎上,血管壁發生病變,導致管腔閉塞,形成小的梗死竈。據統計其發病率相當高,占腦梗死的20%~30%。常見的發病部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋、少數位於放射冠及腦室管膜下區。在這些部位的動脈多是一些稱為深穿支的小動脈,它們實際上是腦動脈的末梢支,又稱終末支。由於深穿支動脈供血範圍有限,所以單一支的阻塞只引起很小範圍腦組織的缺血壞死,即形成所謂的腔隙。腔隙性腦梗死為直徑0.2~15毫米的囊性病竈,呈多發性,小梗死竈僅稍大於血管管徑。壞死組織被吸收後,可殘留小囊腔。
腔隙性腦梗死是腦梗死的一種。只是因為發生閉塞的血管較小,如穿支動脈,限於其較小的供血區,病竈較小,所以一般危害較小。

腔隙性腦梗死病因

1.高血壓
血壓在腔隙性腦梗死患者的發病率為45%~90%。長期高血壓造成腦內小動脈血管壁變性,使得管腔變窄,在某種血流動力學因素或血液成分變化的誘因下發生小動脈的閉塞。腔隙性腦梗死最常見的原因是高血壓動脈硬化,尤其是慢性高血壓超過21.3/12.7kPa(160/95mmHg)時。且舒張壓升高對本病的影響作用更明顯。
2.動脈硬化
腔隙性腦梗死與動脈硬化緊密關聯。有觀測證實基底節、內囊區腔隙病竈的供血動脈有嚴重的腦動脈硬化改變,即節段性的動脈結構破壞、纖維素樣壞死或血管壞死。也有人發現髓質動脈中明顯的改變是管壁的透明樣變,及血管管腔的狹窄,各腦區腔隙性梗死的頻度與動脈硬化的程度成正比。
3.糖尿病
糖尿病可導致遠端肢体、腎臟、視網膜、周圍神經和腦神經的小動脈梗死性病變,糖尿病時血的凝固性和黏度增高、血小板黏附性增強,但糖尿病對腦的小血管病變的作用尚未明確定位。流行病學調查結果表明,糖尿病是卒中的危險因素之一,但尚缺乏糖尿病和腔隙性腦梗死有聯繫的證據。研究也僅確認糖尿病與多發性的腔隙性腦梗死有關,而與單發的無關。
4.栓子
(1)心源性栓子  風濕性心臟病或非風濕性心臟病的附壁栓子脫落。
(2)動脈源性栓子  包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落。尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子,是引起腔隙性腦梗死的重要原因之一,已引起越來越多的關註。
5.其他因素
高脂血症、高黏血症、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔隙性腦梗死的發生也有一定影響。

腔隙性腦梗死臨床表現

大腦深部的基底節區和腦乾是許多神經纖維束走行的重要通路,是實現大腦與軀體神經聯繫的橋梁。如果腔隙性腦梗死發生在這些通路上,就會造成某些神經傳導的阻斷,產生運動、感覺或語言障礙等方面的癥狀。由於腔隙很小,有時單純影響運動纖維或感覺纖維,而出現純運動性偏癱,或者僅出現沒有偏癱的半身感覺障礙。但是,並不是所有發生的腔隙都會產生癥狀,只有那些累及重要神經通路或神經結構的腔隙才會有表現,否則也可以沒有任何癥狀。
一般癥狀有頭暈頭痛、肢体麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、痴獃,無意識障礙,精神癥狀少見。主要臨床體徵為舌僵、說話速度減慢,語調語音變化,輕度的中樞性面癱,偏側肢体輕癱或感覺障礙,部分錐體束徵陽性,而共濟失調少見。

腔隙性腦梗死檢查

1.腦脊液檢查:目前一般不做腦脊液檢查,同時腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規檢查。多數腦梗死患者腦脊液正常,如梗死面積大、腦水腫明顯者壓力可增高,少數出血性梗死者可出現紅細胞增多,後期可有白細胞及細胞吞噬現象。
2.血尿便常規及生化檢查:主要與腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等相關,有助於病因診斷。
3.腦CT掃描:腔隙性腦梗死早期尤其是在24h內,腦CT掃描不能診斷,只能排除診斷。腦CT掃描診斷腔隙的最佳時期是在發病後的1~2 周內。CT對本病的診斷率不高,如果病竈小於0.5cm檢出率幾乎為零。
4.腦MRI檢查:MRI顯示腔隙性腦梗死竈比CT優越,因為MRI的空間分辨力高,組織對比較好,能檢出更小的病竈,而且在MRI上因無骨質偽影,故腦乾小腦的腔隙性梗死竈顯示清楚。MRI和CT診斷腦梗死主要是以缺血區腦組織水腫為基礎。缺血6h後血-腦脊液屏障開始破壞。水與蛋白質從血管內漏入梗死區。引起細胞外血管性水腫。CT由於對水的敏感性稍差,往往在缺血發生後24h方能顯示病竈,MRI則缺血發生後不到2h即顯示細胞性腦水腫。
5.腦血管檢查:在腔隙性腦梗死患者中頸動脈與顱底動脈病變發生率較高。應進行多普勒超聲(TCD)、頸動脈B超、腦MRA、腦血管數字減影血管造影(DSA)檢查,以明確病因。必要時可進行神經介入治療
6.腦電地形圖(BEAM):腦電地形圖能以類似二維的圖像形式顯示直觀的腦電活動分佈,為腔隙性腦梗死的早期診斷提供有益的幫助。對腦缺血腦血管病中,在形態學上尚無明顯改變而腦功能已有異常時,腦電地形圖能與CT取長補短,具有一定的臨床價值。
7.其他檢查:頸椎X線片、心電圖、心功能、腦血流圖等檢查有助於病因診斷。

腔隙性腦梗死診斷

中老年患者,有多年高血壓病史,急性起病,出現局竈性神經功能障礙,CT或MRI檢查可發現相應的腦部有腔隙性病竈,可作出診斷。
腔隙性腦梗死的診斷標準,基本採用臨床、病理及CT掃描相結合的方法。中華醫學會第四次全國腦血管病會議診斷標準為:
1.發病多由高血壓動脈硬化引起,呈急性或亞急性起病。
2.多無意識障礙。
3.腰穿腦脊液無紅細胞。
4.臨床表現都不嚴重,較常表現為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱,構音不全-手笨拙綜合徵或感覺運動性卒中等。
5.有條件時行CT檢查,以明確診斷。

腔隙性腦梗死鑒別診斷

本病應與小量腦出血脫髓鞘病、腦囊蟲病及轉移瘤等引起的腔隙性軟化竈鑒別。

腔隙性腦梗死治療

有效控制高血壓和各種類型的腦動脈硬化可減少腔隙性卒中的可能性,是預防本病的關鍵。
與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療類似,一般不用脫水治療。雖然腔隙性梗死的預後良好,但易反覆發作,故預防疾病複發尤為重要。應針對腦血管病的各種危險因素進行積極治療,作好腦血管病的二級預防
根據患者年齡、病情程度和基礎疾病等採取最適當的治療;採取支持療法、對症治療和早期康復治療;對卒中危險因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時採取預防性干預,減少複發率和降低病殘率。

腔隙性腦梗死預防

1.預防性治療
對有明確的缺血性卒中危險因素,如高血壓、糖尿病、心房纖顫頸動脈狹窄等應儘早進行預防性治療。可給予抗血小板藥阿司匹林噻氯匹定,對腦卒中二級預防有肯定效果,推薦應用;長期用藥要有間斷期,出血傾向者慎用。
2.針對可能的病因積極預防
(1)應將高血壓患者的血壓控制在一個合理水平。因為血壓過高,易使腦內微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血;而血壓過低,腦供血不全,微循環淤滯時,易形成腦梗死。所以應防止引起血壓急驟降低,腦血流緩慢,血黏度增加,以及血凝固性增高的各種因素。
(2)積極治療短暫性腦缺血發作
(3)註意精神心理衛生,許多腦梗死的發作,都與情緒激動有關。
(4)養成良好的生活習慣,適度的體育活動有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。以低脂肪低熱量,低鹽飲食為主,保證足夠優質的蛋白質、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利於健康,禁食霉變食品、鹹魚、冷食品等。
(5)中老年人特別是體弱多病者,要特別小心氣溫驟變,氣壓、溫度明顯變化以及嚴寒和盛夏季節,避免發病。
(6)關註腦血管病的先兆,如突然感到眩暈,搖晃不定;突發的一側面部或上、下肢突感麻木,軟弱乏力,嘴歪,流口水;短暫的意識不清或嗜睡等。

腔隙性腦梗死預後

本病預後較好。