十二指腸腺癌

十二指腸腺癌概述

十二指腸腺癌指起源於十二指腸黏膜上皮的癌。多為單發,可由腺瘤惡變而來。組織學上可見腺瘤-腺癌轉化及腺癌中的殘存腺瘤組織。十二指腸腺癌多發生於降部乳頭周圍,約占60%,其次為壺腹下段,球部最少見。本病早期癥狀一般不明顯,可有上腹部疼痛、厭食、噁心、嘔吐貧血黃疸等臨床表現。

十二指腸腺癌病因

目前對十二指腸腺癌的病因不甚清楚。膽汁和胰液分泌的某些物質,如石膽酸等二級膽酸可能是致癌原,對腫瘤的形成起促進作用。家族性息肉病、Gardner和Turcot綜合徵、von Reeklinghausen綜合徵、Lynch綜合徵、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病,可能與十二指腸腺癌的發生有關。另有報道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關係。

十二指腸腺癌臨床表現

早期癥狀一般不明顯,常見癥狀、體徵分別如下:
1.疼痛
多類似潰瘍病,表現為上腹部不適或鈍痛,進食後疼痛不緩解,有時疼痛可向背部放射。
2.厭食、噁心、嘔吐
嘔吐頻繁,嘔吐內容物多,大多是由於腫瘤逐漸增大堵塞腸腔,引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內容物是否含有膽汁可判別梗阻部位。
3.貧血、出血
為最常見癥狀,其出血主要表現為慢性失血,如大便隱血陽性、黑便;大量出血則可嘔血
4.黃疸
系腫瘤阻塞壺腹所致,此種腫瘤引起黃疸常因腫瘤的壞死、脫落而使黃疸波動,常見於大便隱血陽性後黃疸也隨之減輕;另外黃疸常伴有腹痛
5.體重減輕
亦較常見,進行性體重下降常預示治療效果不佳。
6.腹部包塊
腫瘤較大或侵犯周圍組織時,部分病例可捫及右上腹包塊。
本病臨床可分為:第Ⅰ期,腫瘤局限於十二指腸壁;第Ⅱ期,腫瘤已穿透十二指腸壁;第Ⅲ期,腫瘤有區域淋巴結轉移;第Ⅳ期,腫瘤有遠處轉移。

十二指腸腺癌檢查

1.腫瘤黏蛋白檢測
可提示腫瘤組織來源。壺腹部癌可原發於十二指腸壁黏膜、胰管或膽管,而來源部位不同其預後可能不同。
2.組織病理學檢查
腫瘤可表現為息肉型、浸潤型及潰瘍型。息肉狀腫塊質地柔軟,大的呈菜花狀,也可能來自腺瘤性息肉或絨毛狀腺瘤惡變。腫瘤邊緣呈堤狀隆起,較硬,腫瘤呈浸潤性生長時,可阻塞十二指腸腔致十二指腸腔發生狹窄和梗阻。鏡檢見:十二指腸癌主要為腺癌,占81.4%。少數癌細胞產生大量黏液而形成黏液腺癌。偶可見分化很差的未分化癌。
3.大便潛血試驗
以潰瘍病變為主時,大便潛血可為陽性。
4.氣鋇雙重造影
是首選的檢查方法,如行氣鋇雙重造影可提高診斷率。因癌腫形態不同,其X線影像有不同特征,一般可見部分黏膜粗、紊亂或皺襞消失,腸壁僵硬。亦可見息肉樣充盈缺損、龕影、十二指腸腔狹窄。壺腹部腺癌與潰瘍引起的壺腹部變形相似,易誤診。
5.十二指腸纖維內鏡檢查
鏡下見病變部位黏膜破潰,錶面附有壞死組織。如見腺瘤頂部黏膜粗糙、糜爛,應考慮癌變,對可疑部位需取多塊組織行病理檢查,以免漏診。因纖維內鏡難窺視第3、4段,故可能遺漏診斷。臨床可採用超長內鏡或鋇餐彌補其不足。
6.B超、超聲內鏡和CT檢查
可見局部腸壁增厚,並可瞭解腫瘤浸潤範圍、深度、周圍區域淋巴結有無轉移,以及肝臟等腹內臟器情況。
7.選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影
對上述檢查仍未能確診者,行選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影,有助於診斷。

十二指腸腺癌診斷

由於本病早期無特殊癥狀、體徵,故診斷主要依賴於臨床輔助檢查,其中以十二指腸氣鋇雙重造影和纖維十二指腸鏡是確診的主要手段。

十二指腸腺癌鑒別診斷

需與十二指腸腺癌相鑒別的疾病繁多,但根據主要臨床徵象不同,考慮不同疾病的鑒別:
1.梗阻性黃疸
需與胰頭癌膽管癌膽管結石、十二指腸降部憩室等疾病其鑒別。
2.嘔吐或梗阻者
則應與十二指腸結核、潰瘍病幽門梗阻環狀胰腺腸系膜上動脈綜合徵相鑒別。
3.消化道出血
需與胃、肝膽系、結腸、胰腺等腫瘤相鑒別。
4.上腹隱痛者
需與潰瘍病、膽石症等相鑒別。

十二指腸腺癌治療

十二指腸腺癌原則上應行根治切除術,其術式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術式。對於不能切除的腫瘤可採用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術式。胰頭十二指腸切除是十二指腸癌常用的術式,術後5年生存率達到25%~60%。現對幾種常用術式介紹如下:
1.胰頭十二指腸切除術
十二指腸腺癌手術時,淋巴結轉移率為50%~65%。胰頭十二指腸切除術包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術式,應根據腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。
2.節段性十二指腸管切除術
本術式選擇適當,能達到根治性切除的目的,其5年生存率不低於胰頭十二指腸切除術的效果,且創面小,併發症少,手術死亡率低。此術式主要適用於水平部、升部早期癌。
3.乳頭部腫瘤局部切除術
對腫瘤位於乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳、不宜行胰頭十二指腸切除術者,可行乳頭部腫瘤局部切除術。
4.胃大部分切除術
對十二指腸球部的早期癌,病竈靠近幽門可採用本術式。註意切緣必須距腫瘤2釐米以上,不要誤傷周圍重要結構。

十二指腸腺癌預後

十二指腸腺癌總的預後較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術切除率70%以上,根治性切除後5年生存率為25%~60%。