心肌缺血

心肌缺血概述

心肌缺血(myocardial ischemia)是指心髒的血液灌註減少,導致心髒的供氧減少,心肌能量代謝不正常,不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。心臟活動所需要的能量幾乎完全靠有氧代謝提供,所以即便在安靜的時候,心肌的血氧攝取率也很高(約為70%),正常情況下,機體可通過自身調節,促使血液供需相對恆定,保證心臟正常工作。當某種原因導致心肌血液供需失衡,就構成了真正意義上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。隨著人民生活水平的提高,目前心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為中老年人的常見病和多發病,一些20~30歲的年輕人也出現心肌缺血的表現。

心肌缺血病因

1.主要原因
可引起心肌缺血的原因很多,血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞,可直接導致心臟供血減少;心瓣膜病、血黏度變化、心肌本身病變也會使心臟供血減少。其中最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化,其次還有炎症(風濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等)、痙攣、栓塞、結締組織疾病、創傷和先天性畸形等多種。
2.危險因素
流行病學研究發現,與動脈粥樣硬化相關的重要危險因素為高脂血症高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動少、高齡等。

心肌缺血分類

按照世界衛生組織發表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標準,可將本病分為以下類型:
1.心絞痛
是心肌缺血最具代表性的類型,特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛,疼痛主要位於胸骨後部,可放射至心前區與左上肢,勞動或情緒激動時常發生,休息或用硝酸酯製劑後消失。可分為穩定型、不穩定型和變異型心絞痛
2.心肌梗死
心肌梗死常是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上繼發血栓形成所致。隨著醫學技術的進步,本病急性期主要病死率有所下降,但它仍然是一種嚴重的致命性疾病,總死亡率可達30%,一定要註意預防,尤其是吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力勞動者。
3.缺血性心肌病
心肌長期缺血缺氧狀態,可導致心肌細胞壞死、瘢痕形成,心肌間纖維組織增生,稱為缺血性心肌病,亦稱為心肌纖維化。其特點為心臟變得僵硬,逐漸擴大,發生心律失常心力衰竭。預後不佳,病死率高,死亡原因主要是進行性充血性心力衰竭、心肌梗死和嚴重心律失常。
4.猝死
常無任何危及生命的前期表現,主要原因是心臟突然發生嚴重的心律失常。冠心病是心臟性猝死患者最常見的基礎心臟病變,因此預防心臟猝死的發生應從發病的根本原因上預防,改變生活習慣和飲食習慣,減少發生冠狀動脈粥樣硬化的危險,減少冠心病的形成。有缺血現象時應長期用藥,改善心肌缺血情況,防止病情惡化。

心肌缺血臨床表現

1.勞累或精神緊張時出現胸骨後或心前區悶痛,或緊縮樣疼痛,並向左肩、左上臂放射,持續3~5分鐘,休息後可自行緩解,伴有大汗。
2.體力活動時出現胸悶心悸氣短,休息時自行緩解。
3.出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感,牙痛等。
4.飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶。
5.夜晚睡眠枕頭低時,感到胸悶憋氣,需要高枕卧位方感舒適;熟睡、或白天平卧時突然胸痛、心悸、呼吸困難,需立即坐起或站立方能緩解。
6.性生活或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。
7.突發的心動過緩、血壓降低或暈厥
8.無任何原因可解釋的疲倦,精力不足。
9.無典型癥狀的患者僅感覺胃部不適、噁心,或者是牙痛、頸椎痛等。

心肌缺血檢查

1.冠心病相關的檢查
為儘早發現心肌缺血,40歲以上的人應定期進行相關體檢,瞭解有無冠心病相關的危險因素,如血脂、血壓、血糖、頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。
心電圖是最常用的無創性檢查,當心肌某一部分缺血時,將影響到心室復極的正常進行,並可使缺血區相關導聯發生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決於缺血的嚴重程度、持續時間和缺血發生部位。典型的心肌缺血發作時,面向缺血部位的導聯常顯示缺血型ST段壓低和(或)T波倒置。
2.負荷試驗檢查
是篩選高危患者進一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術及評價藥物、手術療效,預測患者預後的重要方法。如活動平板心電圖、腺苷負荷心臟超聲心動圖以及冠脈多排CT。對於無痛性心肌缺血患者,缺血激發試驗是非常重要的輔助手段。
3.冠狀動脈造影檢查
可直接觀察到冠狀動脈主幹及其細小分支的阻塞情況,是顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變最有價值的檢測手段。

心肌缺血診斷

1.勞累或精神緊張時出現胸骨後或心前區悶痛,或緊縮樣疼痛,並向左肩、左上臂放射,持續3—5分鐘,休息後自行緩解者,時伴有大汗。
2.體力活動時出現胸悶、心悸、氣短,休息時自行緩解者。
3.出現與運動有關的咽喉痛及燒灼感、緊縮感,牙痛等。
4.飽餐、寒冷、飲酒後出現胸痛、胸悶者。
5.夜晚睡眠枕頭低時,感到胸悶憋氣,需要高枕卧位方感舒適者;熟睡、或白天平卧時突然胸痛、心悸、呼吸困難,需立即坐起或站立方能緩解者。
6.性生活或用力排便時出現心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。
7.突發的心動過緩、血壓降低或暈厥者。

心肌缺血治療

1.治療原則
由於心肌缺血有發生心肌梗死和猝死的危險,因此發現心肌缺血時,要及早治療。積極預防動脈粥樣硬化的發生,如已發生,應積極治療,防治病變發展並爭取逆轉。已發生併發症者,應及時治療,防治惡化,延長患者壽命。
2.藥物治療
由於心肌缺血的發生機制主要是心肌血液(血氧)供需失衡,因此,治療心肌缺血不外乎就是增加心肌的供氧和(或)減少心肌耗氧,從而使心肌氧的供需重新達到平衡狀態。
(1)抗血小板藥物  防治血栓形成,預防冠狀動脈和腦動脈血栓栓塞,降低穩定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險,如無禁忌證均應長期服用,常用藥物有阿司匹林氯吡格雷等。
(2)β受體阻斷劑  可減慢心率、減少心肌的秏氧,預防猝死,如美托洛爾或其緩釋片。β受體阻滯劑為穩定型心絞痛的首選,與硝酸酯類合用可互相取長補短,一般應從小劑量開始,根據治療反應及心率變化調整劑量。
(3)鈣離子拮抗劑  可抑制心肌收縮,減少心肌耗氧;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心肌供血。常用藥物有維拉帕米硝苯地平等。
(4)他汀類藥物  降低血漿中的膽固醇,穩定動脈斑塊,防止斑塊脫落形成血栓,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
(5)RAS(腎素-血管緊張素-醛固酮系統)系統阻斷劑  可預防心室重構,改善心功能,如貝那普利纈沙坦等。
(6)硝酸酯類藥物  擴張冠狀動脈,增加心肌供血,如單硝酸異山梨酯
(7)溶栓藥物  溶解急性形成的血栓,用於急性心肌梗死
3.介入治療
冠狀動脈介入治療具有創傷小、恢復快、住院時間短的特點,廣為患者接受。從早期的單純球囊擴張術,到裸金屬支架時代,到現在發展為藥物塗層支架時代,已成為治療本病的重要手段。所以對於癥狀發作典型或不穩定、藥物治療不理想、無創檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查,必要時行支架置入術。
4.外科冠脈搭橋術
複雜多支血管病變、無保護左主幹病變者可選擇。

心肌缺血預防

1.飲食
低鹽低脂清淡飲食,多吃紅薯、西紅柿、胡蘿蔔、黑木耳等蔬菜,喝些綠茶,茶葉中含有少量的茶鹼,有一定的利尿作用,對患者的心肌缺血治療有一定的幫助,茶葉中還有維生素C,能起到防治動脈硬化的作用,但不宜過濃。
2.養成良好生活習慣
情緒要穩定,避免大喜大悲,保持充足睡眠,定時排便,不能過度勞累,臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視,戒煙少酒,避免過重體力勞動或突然用力,飽餐後不宜運動。
3.適度運動
可促進心肌側支循環的建立,運動應根據各人自身的身體條件、興趣愛好選擇,要量力而行。
4.密切觀察病情變化
已診斷為冠心病的患者,應密切註意自身情況,病情如有變化要及時就診治療。此外,易患冠心病的高危人群,也應定期體檢,及時發現問題,如高血壓患者、糖尿病患者、腹型肥胖者、有心血管病家族史者等。
5.預防藥物
主要是防止冠心病患者發生心肌梗死或因冠心病死亡,常用藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調血脂藥和血管緊張素轉換酶抑製劑