老年自發性氣胸

老年自發性氣胸概述

胸膜因病變發生破裂,胸膜腔與大氣溝通,氣流進入胸膜腔形成胸膜腔積氣,稱之為氣胸。老年自發性氣胸多繼發於肺或胸膜病變,常見為慢性阻塞性肺氣腫或瀰漫性肺纖維化疾病併發肺大皰,當肺內壓急劇升高時肺大皰破裂,即發生氣胸。老年自發性氣胸還見於金黃色葡萄球菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎並向胸膜腔潰破,即發生膿氣胸;肺癌肺結核空洞侵蝕胸膜時亦可發生氣胸。

老年自發性氣胸病因

胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個閉合的腔。由於肺的彈性回縮力,它是一負壓腔。當某種誘因引起肺泡內壓急劇升高時,病損的肺-胸膜發生破裂,胸膜腔與大氣相通,氣流便流入胸腔而形成自發性氣胸。老年自發性氣胸大都是繼發性的,由於部分病人的肺組織已與壁層胸膜粘連,氣胸形成時肺組織破裂,瘺孔或細支氣管胸膜瘺孔不能隨肺壓縮而閉合,致使瘺孔持續開放,而成為“開放性氣胸”;部分病人因支氣管狹窄、半阻塞而形成活瓣樣,以致吸氣時空氣進入胸腔,胸腔壓力可超過20cmH2O,成為“張力性氣胸”。老年氣胸常難以愈合,再發氣胸、局限性氣胸比較多見。

老年自發性氣胸臨床表現

老年自發性氣胸臨床表現常不典型,往往為原發病所掩蓋。約有1/4的病例起病緩慢,逐漸加重,主要表現為原發病難以解釋的呼吸困難加重;部分病例發病沒有明確誘因可尋,表現為突然或迅速加重的胸悶和氣急;部分病例以劇烈咳嗽後突發顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。其他常見癥狀有咳嗽、發紺和不能平卧等。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現有時酷似肺梗死或心肌梗死,早期即可出現胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安;也可在慢性阻塞性肺氣腫基礎上誘發呼吸衰竭。肺壓縮30%以上時,氣管向健側移位,患側胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失。部分老年患者類似於哮喘樣發作,嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音

老年自發性氣胸檢查

1.實驗室檢查
胸腔氣體分析:運用胸腔氣體PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3項指標,對判斷氣胸類型有一定意義。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  是診斷氣胸最可靠的方法,可顯示肺萎縮程度、有無胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。
(2)CT檢查  對胸腔內少量氣體的診斷較為敏感。
(3)胸膜腔造影  此方法可以明瞭胸膜錶面的情況,易於明確氣胸的病因。
(4)胸腔鏡  可以較容易地發現氣胸的病因,觀察臟層胸膜有無裂口、胸膜下有無肺大皰及胸腔內有無粘連帶。

老年自發性氣胸診斷

老年自發性氣胸臨床表現很不典型,易被原發疾病掩蓋而誤診或漏診。老年患者出現下列情況時應考慮氣胸的可能:
1.突發的不明原因的呼吸困難,或在原有呼吸困難的基礎上氣促突然加重,用原發疾病不能解釋者。
2.突然發生劇烈胸部憋氣伴呼吸困難,除外心肌梗死和肺梗塞者。
3.不明原因的病情進行性惡化,短期內出現心慌、出汗、面色蒼白或發紺,和(或)意識障礙者。
4.喘憋癥狀突然加重,雙肺或單肺佈滿哮鳴音,而各種解痙藥、皮質激素、氧療及抗生素治療無效者。
迅速或進行性加重的發紺。老人,尤其是慢性阻塞性肺氣腫、肺結核患者出現上述情況,又伴有一側胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、氣管移位、肺呼吸音及語顫減弱甚至消失者,即可初步診斷。如病情許可應及時進行X線檢查以證實診斷和瞭解肺壓縮的程度。

老年自發性氣胸鑒別診斷

1.慢性阻塞性肺氣腫加重期
繼發於慢性阻塞性肺氣腫閉合性氣胸,有時甚至是開放性氣胸常被誤認為慢性阻塞性肺氣腫加重期。氣胸患者氣促突出,並多為突然發生或進行性加重,而咳嗽、咳痰則相應較輕;慢性阻塞性肺氣腫加重期常以氣候變化為誘因,以上呼吸道感染為先導,突出表現為咳嗽、咳痰加重、膿痰。積氣徵是局限或單側的,兩側不對稱,而肺過度充氣徵多是瀰漫的、雙側的;新出現的氣管移位更是氣胸有力佐證。X線檢查及必要時的人工氣胸機診斷性穿刺並測壓,更可幫助確診。
2.肺大皰
少量或局限性氣胸有時需與肺大皰相鑒別。肺大皰發生髮展非常緩慢,臨床表現一般比較穩定。
3.胸腔積液
老年胸腔積液患者也常表現為胸痛和氣促,但體檢和X線檢查為積液徵而別於氣胸。
4.心肌梗死、肺梗塞
張力性氣胸臨床表現有時酷似心肌梗死、肺梗塞,都表現為突發劇烈胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、面色蒼白或發紺、大汗、煩躁不安等,但張力性氣胸患側明顯的胸腔積氣徵和氣管對側移位有助於鑒別,X線檢查及人工氣胸機診斷性穿刺可確診。
5.支氣管哮喘發作
部分老年氣胸患者表現類似於哮喘樣發作,嚴重呼吸困難的同時肺部可聞哮鳴音。胸腔積氣徵、對解痙劑-皮質激素-氧療無效、抽氣後呼吸困難及哮鳴音消失而別於哮喘。

老年自發性氣胸併發症

老年氣胸的合併症遠較中青年多見,它們不僅使病情加重,重者可導致死亡。
1.胸腔積液
多在氣胸發病後3~5天出現,量通常不多,積液不僅加重了肺萎陷,對於開放性氣胸者還易發展為膿氣胸。
2.膿氣胸
繼發於金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎或肺膿腫或乾酪性肺炎的氣胸,易合併膿氣胸。
3.血氣胸
氣胸引起胸膜粘連帶中的血管撕裂而導致。其病情輕重與撕裂的血管大小有關。
4.縱隔氣腫
多併發於張力性氣胸。
5.呼吸衰竭
這是繼發於慢性阻塞性肺氣腫的老年氣胸很常見的合併症。
6.循環衰竭
多併發於張力性氣胸。
7.心力衰竭
多見於患有嚴重心臟病的老年氣胸病人。氣胸所致的低氧血症、感染、呼吸運動耗氧增加、心律失常等原因均可誘發心力衰竭。

老年自發性氣胸治療

目的在於排除積氣、緩解癥狀、促肺復張、防止複發。
1.一般療法
絕對卧床休息,少講話,咳嗽劇烈者給予鎮咳劑,煩躁不安者給予鎮靜劑,便秘者給予緩瀉劑。減少肺活動和防止肺泡內壓升高,以利於破裂口愈合和積氣吸收。積極治療原發疾病。
2.排氣療法
中、重症患者在一般療法的基礎上應採用排氣療法。
(1)人工氣胸機抽氣法  病人取坐位或仰卧位。
(2)水封瓶閉式引流  同上穿刺點以套管針導入或手術切開插入引流管,引流管固定於胸壁防止脫出,導管外端接水封瓶。閉式引流又分為持續正壓和持續負壓排氣兩種。
3.胸膜粘連術
在上述處理無效或複發性氣胸,沒有顯著的胸膜肥厚者應行胸膜粘連術。
4.胸腔鏡下氣胸手術
胸腔鏡下直視可確定病變部位、性質、範圍,小的裂口或支氣管胸膜瘺可以採用電凝或激光治療使破口閉合,必要時局部噴灑黏合劑促其愈合;較大的肺大皰則鏡下切除,多發的肺大皰不能切除者可以直視下噴灑粘連劑。
5.開胸手術
老年氣胸除原發疾病需要手術者(如肺癌等)、胸膜顯著肥厚者、大量血氣胸者、雙側氣胸者、不能或胸膜粘連術-胸腔鏡下氣胸手術失敗者外,宜慎採用開胸手術。

老年自發性氣胸預後

老年自發性氣胸複發率高,病死率與肺壓縮程度成正比,高齡、基礎病變嚴重、張力性氣胸及有合併症者預後險惡。老年氣胸由於基礎病變的緣故,往往肺壓縮比例不大即出現嚴重的呼吸困難,是否及時施行閉式引流將大大影響預後。

老年自發性氣胸預防

老年氣胸預防的關鍵是積極防治原發疾病,特別是慢性阻塞性肺氣腫和呼吸道感染。對於有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應保持大便通暢,避免接觸呼吸道刺激物,避免勞累和負重。反覆發生氣胸者胸膜粘連術是防止再發的主要方法。