前列腺增生

前列腺增生概述

前列腺增生(BPH)是中老年男性常見疾病之一,隨全球人口老年化發病日漸增多。前列腺增生的發病率隨年齡遞增,但有增生病變時不一定有臨床癥狀。城鎮發病率高於鄉村,而且種族差異也影響增生程度。

前列腺增生病因

有關前列腺增生的發病機制研究頗多,但病因至今仍未能闡明。可能由於上皮和間質細胞增殖和細胞凋亡的平衡遭到破壞,其他相關因素:雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質與腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎症細胞、神經遞質及遺傳因素等。目前已知前列腺增生必須具備有功能的睾丸及年齡增長兩個條件。近年來也註意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環境對BPH發生的關係。

前列腺增生臨床表現

前列腺增生的早期由於代償,癥狀不典型,隨著下尿路梗阻加重,癥狀逐漸明顯,臨床癥狀包括儲尿期癥狀,排尿期癥狀以及排尿後癥狀。由於病程進展緩慢,難以確定起病時間。
1.儲尿期癥狀
該期的主要癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等。
(1)尿頻、夜尿增多 尿頻為早期癥狀,夜尿次數增加,但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代償後,發生慢性尿瀦留,膀胱的有效容量因而減少,排尿間隔時間更為縮短。若伴有膀胱結石或感染,則尿頻愈加明顯,且伴有尿痛
(2)尿急、尿失禁 下尿路梗阻時,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。
2.排尿期癥狀
該期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難以及間斷排尿等。
隨著腺體增大,機械性梗阻加重,排尿困難加重,下尿路梗阻的程度與腺體大小不成正比。由於尿道阻力增加,患者排尿起始延緩,排尿時間延長,射程不遠,尿線細而無力。小便分叉,有排尿不盡感覺。如梗阻進一步加重,患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減,出現尿流中斷及淋漓。
3.排尿後癥狀
該期癥狀包括排尿不盡,尿後滴瀝等。
尿不盡、殘餘尿增多:殘餘尿是膀胱逼尿肌失代償的結果。當殘餘尿量很大,膀胱過度膨脹且壓力很高,高於尿道阻力,尿便自行從尿道溢出,稱充溢性尿失禁。有的患者平時殘餘尿不多,但在受涼、飲酒、憋尿,服用藥物或有其他原因引起交感神經興奮時,可突然發生急性尿瀦留。患者尿瀦留的癥狀可時好時壞。部分患者可以是急性尿瀦留為首發癥狀。
4.其他癥狀
(1)血尿  前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張並受到增大腺體的牽拉或與膀胱摩擦,當膀胱收縮時可以引起鏡下或肉眼血尿,是老年男性常見的血尿原因之一。膀胱鏡檢查、金屬導尿管導尿、急性尿瀦留導尿時膀胱突然減壓,均易引起嚴重血尿。
(2)泌尿系感染 尿瀦留常導致泌尿系感染,可出現尿急、尿頻、排尿困難等癥狀,且伴有尿痛。當繼發上尿路感染時,會出現發熱腰痛及全身中毒癥狀。平時患者雖無尿路感染癥狀,但尿中可有較多白細胞,或尿培養有細菌生長,手術前應治療。
(3)膀胱結石 下尿路梗阻,特別在有殘餘尿時,尿液在膀胱內停留時間延長,可逐漸形成結石。伴發膀胱結石時,可出現尿線中斷,排尿末疼痛,改變體位後方可排尿等表現。
(4)腎功能損害  多由於輸尿管反流腎積水導致腎功能破壞,患者就診時的主訴常為食欲不振、貧血血壓升高,或嗜睡和意識遲鈍。因此,對男性老年人出現不明原因的腎功能不全癥狀,應首先排除前列腺增生。
(5)長期下尿路梗阻 可出現因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。長期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、和脫肛。

前列腺增生檢查

1.外生殖器檢查
除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病(如:包莖陰莖腫瘤等)。
2.直腸指診(digital rectal examination,DRE)
直腸指診為簡單而重要的診斷方法,需要在膀胱排空後進行。應註意前列腺的界限、大小、質地。前列腺增生時,腺體可在長度或寬度上增大,或二者均有增大。臨床用不同方法描述前列腺增大的程度。
直腸指診估計前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱,直腸指診時前列腺腺增大則不明顯。同時,直腸指診如發現前列腺上有可疑硬結,應作穿刺活檢,以排除前列腺癌的可能。DRE異常的患者最後確診為前列腺癌的比例為26%~34%,而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。同時應註意肛門括約肌收縮功能,以排除神經源性膀胱功能障礙。
3.局部神經系統檢查(包括運動和感覺)
肛周和會陰外周神經系統的檢查以提示是否存在神經源性疾病導致的神經源性膀脫功能障礙。
4.尿常規 
以確定下尿路癥狀((Lowerurinary tract symptoms,LUTS))患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿尿糖等。
5.B超檢查
觀察前列腺的大小、形態及結構,有無異常回聲、突入膀脫的程度,以及殘餘尿量(Postvoid residual volume)。常用的方法有經直腸及經腹超聲檢查。前者較準確但設備要求高,後者簡單可普及。
經直腸B超檢查時還可以測定前列腺體積,從排尿期聲像圖,判斷尿道的變形、移位,瞭解下尿路梗阻的動態變化,也可瞭解治療後狀態。經腹B超檢查在國內應用較普遍,觀察腺體內部結構不如經直腸B超檢查。
6.殘餘尿測定
由於膀胱逼尿肌可通過代償的方式剋服增加的尿道阻力,將膀胱內尿液排空,因此前列腺增生早期無殘餘尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般認為殘餘尿量達50~60ml即提示膀胱逼尿肌處於早期失代償狀態。
排尿後導尿測定殘餘尿較準確。用經腹B超測定殘餘尿的方法更加簡便,患者無痛苦,且可重覆進行。但殘餘尿量較少時則測量不夠準確。靜脈腎盂造影在膀胱充盈期 及排尿後各攝片一張以觀察殘餘尿的方法,因不能定量實用價值不大。同位素濃度測定,即濃度定量,可根據不同濃度溶液容量的方法測定,為最準確的方法,但成本較高,難以普及。
7.其他
磁共振成像對前列腺增生的診斷無特殊價值,但可協助鑒別早期前列腺癌。必要時還可進行尿流動力學檢查、泌尿系造影等。
臨床中本症的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時可施行,並需進一步瞭解有無上尿路擴張及腎功能損害,有無神經性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經炎及心血管疾病,最後估計全身情況及決定治療方案。

前列腺增生診斷

前列腺增生患者由於為老年患者常合併有其他慢性疾病。診斷時應重視患者全身情況,進行詳細問診、體檢、化驗,註意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結合諸項檢查,可明確診斷。1.IPSS評分
1995年國際泌尿外科學會(SIU)推出了IPSS評分體系,力圖將癥狀學量化便於比較和協助診斷,也可作為治療後評價標準。該體系通過6個問題回答確定分數,最高達35分,目前認為7分以下為輕度,7~18分中度,18分以上為重度,需外科處理。IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段,但主要是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映,與最大尿流率、殘餘尿量以及前列腺體積無明顯相關性,臨床工作中可採取此評分體系協助診療。
2.問病史
(1)下尿路癥狀的特點、持續時間及其伴隨癥狀;
(2)手術史、外傷史,尤其是盆腔手術或外傷史;
(3)瞭解既往史,包括性傳播疾病、糖尿病、神經系統疾病、可能與夜尿症有關的心臟病病史;
(4)用藥史,瞭解患者目前或近期是否服用影響膀脫出口功能或導致LUTS的藥物;
(5)患者的一般狀況。

前列腺增生鑒別診斷

1.膀胱頸攣縮
患者有下尿路梗阻癥狀,直 腸指診未發現前列腺明顯增大,除可能系增大腺葉突向膀胱外,還應考慮膀胱頸攣縮的可能。一般認為膀胱頸攣縮繼發於炎症病變。膀胱頸部平滑肌為結締組織所代替,可伴有炎症。膀胱頸攣縮患者有較長的下尿路梗阻病史。膀胱鏡檢查時,膀胱頸抬高,後尿道與膀胱三角區收縮變短。膀胱鏡下見前列腺段尿道無擠壓變形,尿 道內口縮小。而單純的前列腺增生腺葉突向膀胱頸部時,被柔軟黏膜覆蓋,膀胱三角區下陷,後尿道延長。
膀胱頸攣縮可同時伴有前列腺增生,由於增生腺體與外科包膜之間分界不清,摘除術常較困難,且腺體較直腸指診或B超預測者明顯為小。如摘除腺體後不同時處理攣縮的膀胱頸,下尿路梗阻難以解除。
治療可試用α-受體阻滯劑。如癥狀嚴重,反覆發作尿路感染,或尿流動力學檢查異常時,可考慮行經尿道電切,恥骨上經膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術。
2.前列腺癌
前列腺癌尤其是導管癌類型可能以下尿路梗阻為首發癥狀。部分患者則是在前列腺增生的同時伴發前列腺癌,血清PSA(前列腺特異性抗原)升高,多>10.0ng/ml。直腸指檢前列腺錶面不光滑,岩石樣感覺。經直腸活檢,B超引導更佳,經病理檢查可明確診斷。
3.神經性膀胱、逼尿肌括約肌協同失調
常表現為下尿路排尿異常,尿失禁等表現。需詳細詢問有無外傷史,檢查有無提肛反射,應依靠尿流動力學檢查加以排除,如充盈性膀胱測壓,尿道壓力圖,壓力/流率同步檢測。
4.無力性膀胱(膀胱壁老化)
表現為尿瀦留、下尿路排尿異常,大量殘留尿,應與前列腺增生相鑒別,應排除損傷、炎症、糖尿病等因素,主要也通過尿流動力學檢查。特別尿道壓力圖,壓力/流率同步檢測加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低,無收縮壓力波形等。

前列腺增生治療

前列腺增生的危害性在於引起下尿路梗阻後所產生的病理生理改變。其病理個體差異性很大,而且也不都呈進行性發展。一部分病變至一定程度即不再發展,所以即便出現輕度梗阻癥狀也並非均需手術。
1.觀察等待
對癥狀輕微,IPSS評分7分以下可觀察,無需治療。
2.藥物治療
(1)5α-還原酶抑製劑  適用於治療前列腺體積增大同時伴中、重度下尿路癥狀的BPH患者。研究發現5α-還原酶是睾酮雙氫睾酮轉變的重要酶。雙氫睾酮在前列腺增生中有一定的作用,因此採用5α-還原酶抑製劑可以對增生予以一定的抑制。
(2)α1-受體阻滯劑  適用於有中、重度下尿路癥狀的BPH患者。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻,使阻力下降以改善癥狀,常用藥有高特靈等。此類藥的常見副作用包括頭暈頭痛乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。
(3)其他  包括M受體拮抗劑,植物製劑,中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體,緩解逼尿肌過度收縮,降低膀胱敏感性,從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物製劑如普適泰等適用於BPH及相關下尿路癥狀的治療。
綜上所述,進行藥物治療前對病情應有全面估計,對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪,定期行尿流動力學檢查,以免延誤手術時機。
3.手術治療
手術仍為前列腺增生的重要治療方法,適用於具有中、重度LUTS並已明顯影響生活質量的BPH患者。經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of theprostate,TURP)、經尿道前列腺切開術(Transurethral incision of the prostate,TUIP)以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。
手術適應證為:①有下尿路梗阻癥狀,尿流動力學檢查已明顯改變,或殘餘尿在60m以上;②不穩定膀胱癥狀嚴重;③已引起上尿路梗阻及腎功能損害;④多次發作急性尿瀦留、尿路感染、肉眼血尿;⑤併發膀胱結石者。⑥合併腹股溝廟、嚴重的痔瘡或脫肛,臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。對有長期尿路梗阻,腎功能已有明顯損害,嚴重尿路感染或已發生急性尿瀦留的患者,應先留置導尿管解除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復後再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時,可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。
4.微創治療
(1)經尿道前列腺電汽化術(TUVP) 適用於凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者,是TUIP或TURP的另外一種選擇。主要是電極金屬材料學創新,使其生物學熱效應不同於前者。由於熱轉化快,可產生400℃高溫,迅速造成組織汽化,或產生凝固性壞死,其止血特點極其顯著,因此臨床應用顯示:①適應證增加:60g以上的腺體可施行。②術野清晰:由於止血效果顯著,沖洗液清晰,便於手術。③手術時間減少:由於減少了止血步驟,故手術切除加快,縮短了手術時間。④併發症減少:不易產生水中毒(凝固層厚),清晰術野減少了誤傷,不易產生括約肌及包膜損傷。⑤術後恢復快:沖洗時間縮短。
(2)經尿道前列腺等離子雙極電切術(TUPKP)和經尿道等離子前列腺剜除術(TUKEP)  是使用等離子雙極電切系統,並以與單極TURP相似的手術方式經行經尿道前列腺切除手術。TUPKP的主要優點包括術中、術後出血少,降低輸血率和縮短術後導尿和住院時間;TUKEP將前列腺於包膜內切除,更加符合前列腺解剖結構,具有切除前列腺增生組織更完整、術後複發率低、術中出血少等特點。。
(3)微波治療  適用於藥物治療無效(或不願意長期服藥)而又不願意接受手術的患者,以及伴反覆尿瀦留而又不能接受外科手術的高危患者。系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位,或經尿道鏡直視下定位。後者可準確地避開尿道外括約肌,減少尿失禁的併發症。
(4)激光治療 激光手術的共同特點是術中出血相對較少,尤其適於高危因素的患者,如高齡、貧血、重要臟器功能減退等。利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織,方法類似經尿道腔內操作。有錶面照射,有插入熱療,也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體,從膀胱將組織粉碎吸出,遠期療效和價格性能比有待觀察。
5.其他
(1)經尿道針刺消融術(Transurethral Needle Ablation, TUNA)是一種簡單安全的治療方法,適用於前列腺體積<75ml,不能接受外科手術的高危患者,對一般患者不推薦作為一線治療方法。
(2)前列腺支架(Stents)  是通過內鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。以緩解BPH所致下尿路癥狀。僅適用於伴反覆尿滿留又不能接受外科手術的高危患者,作為導尿的一種替代治療方法。常見併發症有支架移位、鈣化,支架閉塞、感染、慢性疼痛等。