四肢血管損傷

四肢血管損傷概述

近四十年來,對四肢血管傷多採用修複法,使截肢率顯著下降。在四肢主要血管損傷的同時,其附近組織,如骨、關節、肌肉和神經等常亦有損傷,但重要血管傷應首先處理。

四肢血管損傷病因

四肢的血管損傷可由銳性致傷因素如槍彈、刀刺傷等引起;也可以因生產作業、交通事故等過程中的鈍性致傷因素如擠壓傷、鈍性暴力傷等引起,其中鈍性外力所致的骨折關節脫位常伴有其周圍血管損傷。

四肢血管損傷臨床表現

1.出血
肢体主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動脈傷出血呈鮮紅色,多為噴射性或搏動性出血;閉合性主要血管損傷時,損傷部位肢体常因內出血而顯著腫脹,時間稍長者有廣泛皮下淤血,有時形成張力性或搏動性大血腫。
2.休克
出血較多者因血容量減少,可出現低血壓並導致休克。
3.肢体遠端血供障礙
表現為肢体遠端動脈(如橈動脈、足背動脈等)搏動消失或微弱。但應註意,肢体遠端動脈搏動弱不一定是動脈傷,而搏動正常也不能完全排除動脈傷的可能,例如有的動脈部分斷裂或動靜脈部分斷裂傷,仍可觸及遠端動脈搏動;而肢体暴露於外界寒冷氣候或傷員處於休克狀態時,皮膚蒼白、皮膚溫度下降、毛細血管充盈時間延長及靜脈充盈差是血供障礙的表現。肢体疼痛、肢体呈套式感覺障礙和肌肉主動收縮差為肢体缺血引起,並應排除周圍神經損傷

四肢血管損傷檢查

1.動脈造影和其他檢查
對診斷、定位困難的病例,可作動脈造影術,以發現可能存在的動脈多處傷。對晚期血管傷、假性動脈瘤動靜脈瘺,應作動脈造影,以明確損傷部位、範圍和側支循環情況。
多普勒超聲波檢查和B型超聲波檢查對血管傷的診斷,近年來使用較多,準確性較高。即使指動脈損傷應用Doppler聽診法也可清楚查明。
2.手術探查
臨床癥狀顯示主要動脈傷可能性較大而不能確診的病例,應立即作手術探查,雖有陰性探查可能,但如延誤處理,可造成肢体或生命喪失。

四肢血管損傷診斷

根據病史,臨床表現及血管造影等輔助檢查通常可以做出診斷。短期觀察(12~24h)也是診斷一方面,當踝肱指數(ABI)<1.00,動脈搏動在休克糾正後仍減弱或消失,應行動脈造影。

四肢血管損傷治療

四肢血管損傷的治療目的,首先是通過及時止血,糾正休克,輓救傷員的生命;同時力爭恢復肢体血循環,完善處理好血管傷及其合併傷,以保全肢体,減少殘疾。
1.急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動脈、腘動脈和肱動脈引起的大出血,不能用加壓包扎止血時,應立即使用止血帶。但應註意正確使用止血帶,掌握好止血帶使用的適應證,上止血帶的部位、時間和鬆緊度。若止血帶使用不當,可帶來肢体壞死、腎功能衰竭等嚴重併發症。
2.血管傷的清創術
及時進行清創術是預防感染和成功修複組織的基礎。應爭取6~8小時內儘快地做好清創術,去除污染、異物、壞死組織,以防感染。
3.血管損傷的修複
四肢動脈損傷的修複,不論完全或大部分斷裂,或挫傷後栓塞,均以切除損傷部分,進行對端吻合效果最好。不能作對端吻合時,應採用自體靜脈移植修複,如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2,可作局部縫合。
4.血管痙攣的處理
用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創面,減少創傷、寒冷、乾燥及暴露的刺激,及時清除骨折及彈片壓迫等。
如有血管栓塞並有痙攣,需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修複。
5.血管結扎術
動脈結扎術的適應證如下:
(1)肢体組織損傷過於廣泛嚴重,不能修複血管或修複後也不能保留肢体時,應結扎血管和截肢。
(2)病情危重,有多處重要臟器傷,傷員不能耐受血管修複術,但對肢体主要動脈傷應盡可能爭取在傷員情況平穩後修複血管。
(3)缺乏必要的修複血管技術,或輸血血源不足,應作好清創,結扎動脈末端,迅速轉送有條件醫院爭取修複血管。
(4)次要動脈傷,如尺、橈動脈之一或脛前、脛後動脈之一斷裂,另一根血管完好,可試行結扎損傷血管,但如肢体循環受影響仍應修複。
6.深筋膜切開術
深筋膜切開術是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施,切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓,可減少肢体壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷,局部腫脹嚴重者,形成筋膜間隙張力大,易發生肌肉壞死,甚至引起腎功能衰竭,更需及早作深筋膜切開術。
7.合併傷的處理
四肢血管傷約有1/3合併骨折,合併骨折及神經傷的約有1/6,這些合併傷可增加截肢率和處理上的困難,對骨折及神經等合併傷,應在修複血管的同時,作相應的處理,徹底清創後,先對骨折內固定,再處理血管傷,但對戰傷傷員火器性血管傷合併骨折時,在處理血管傷後大多採用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位,適當屈曲關節,保持血管吻合處無張力。傷愈後如骨折處尚有較大畸形,可按閉合性骨折處理,不難糾正。四肢主要動脈傷,尤其是腘動脈傷合併閉合性骨折時,應在手術探查動脈時複位骨折,不可盲目對骨折進行閉合複位石膏固定,以免加重血管損傷和延誤處理。