重症肌無力

重症肌無力概述

重症肌無力(MG)是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病,臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞,活動後癥狀加重,經休息後癥狀減輕。患病率為77~150/100萬,年發病率為4~11/100萬。女性患病率大於男性,約3:2,各年齡段均有發病,兒童1~5歲居多。

重症肌無力病因

重症肌無力的發病原因分兩大類,一類是先天遺傳性,極少見,與自身免疫無關;第二類是自身免疫性疾病,最常見。發病原因尚不明確,普遍認為與感染、藥物、環境因素有關。同時重症肌無力患者中有65%~80%有胸腺增生,10%~20%伴發胸腺瘤

重症肌無力臨床表現

重症肌無力發病初期患者往往感到眼或肢体酸脹不適,或視物模糊,容易疲勞,天氣炎熱或月經來潮時疲乏加重。隨著病情發展,骨骼肌明顯疲乏無力,顯著特點是肌無力於下午或傍晚勞累後加重,晨起或休息後減輕,此種現象稱之為“晨輕暮重”。
1.重症肌無力患者全身骨骼肌均可受累,可有如下癥狀
(1)眼皮下垂、視力模糊、復視斜視、眼球轉動不靈活。
(2)表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構音困難,常伴鼻音
(3)咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難
(4)頸軟、抬頭困難,轉頸、聳肩無力。
(5)抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車困難。
2.臨床分型
(1)改良的Osseman分型法  ①I型眼肌型;②IIA型輕度全身型,四肢肌群常伴眼肌受累,無假性球麻痹的表現,即無咀嚼和吞咽困難構音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累,有假性球麻痹的表現,多在半年內出現呼吸困難。④III型(重度激進型)發病迅速,多由數周或數月發展到呼吸困難。⑤IV型(遲發重症型)多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演變。⑥V型肌萎縮型,少見。
(2)肌無力危象  是指重症肌無力患者在病程中由於某種原因突然發生的病情急劇惡化,呼吸困難,危及生命的危重現象。根據不同的原因,MG危象通常分3種類型:①肌無力危象大多是由於疾病本身的發展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經、分娩、手術、外傷而誘發。臨床表現為患者的肌無力癥狀突然加重,出現吞咽和咳痰無力,呼吸困難,常伴煩躁不安,大汗淋漓等癥狀。②膽鹼能危象見於長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者,或一時服用過多,發生危象之前常先表現出噁心、嘔吐腹痛腹瀉、多汗、流淚皮膚濕冷、口腔分泌物增多、肌束震顫以及情緒激動、焦慮等精神癥狀。③反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變,但突然對該藥失效而出現了嚴重的呼吸困難。也可因感染、電解質紊亂或其他不明原因所致。
以上3種危象中肌無力危象最常見,其次為反拗性危象,真正的膽鹼能危象甚為罕見。

重症肌無力檢查

1.新斯的明試驗
成年人一般用新斯的明1~1.5mg肌註,若註射後10~15分鐘癥狀改善,30~60分鐘達到高峰,持續2-3小時,即為新斯的明試驗陽性。
2.胸腺CT和MRI
可以發現胸腺增生或胸腺瘤,必要時應行強化掃描進一步明確。
3.重覆電刺激
重覆神經電刺激為常用的具有確診價值的檢查方法。利用電極刺激運動神經,記錄肌肉的反映電位振幅,若患者肌肉電位逐漸衰退,提示神經肌肉接頭處病變的可能。
4.單纖維肌電圖
單纖維肌電圖是較重覆神經電刺激更為敏感的神經肌肉接頭傳導異常的檢測手段。可以在重覆神經電刺激和臨床癥狀均正常時根據“顫抖”的增加而發現神經肌肉傳導的異常,在所有肌無力檢查中,靈敏度最高。
5.乙酰膽鹼受體抗體滴度的檢測
乙酰膽鹼受體抗體滴度的檢測對重症肌無力的診斷具有特征性意義。80%~90%的全身型和60%的眼肌型重症肌無力可以檢測到血清乙酰膽鹼受體抗體。抗體滴度的高低與臨床癥狀的嚴重程度並不完全一致。

重症肌無力診斷

①根據受累肌群的乏力表現為晨輕,下午或傍晚加重,休息後可恢復的特點,神經系統檢查無異常發現者,一般可做出診斷。②對可疑患者可做疲勞試驗,亦可肌內註射新斯的明0.5~1.0mg,觀察30min至1h,肌力有進步者可確定診斷。③心臟受累的表現。

重症肌無力治療

1.藥物治療
(1)膽鹼酯酶抑製劑  是對症治療的藥物,治標不治本,不能單藥長期應用,用藥方法應從小劑量漸增。常用的有基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。
(2)免疫抑制  常用的免疫抑製劑為:①腎上腺皮質類固醇激素:強的松、甲基強的松龍等;②硫唑嘌呤;③環抱素A;④環磷酸胺;⑤他克莫司
(3)血漿置換  通過將患者血液中乙酰膽鹼受體抗體去除的方式,暫時緩解重症肌無力患者的癥狀,如不輔助其他治療方式,療效不超過2個月。
(4)靜脈註射免疫球蛋白  人類免疫球蛋白中含有多種抗體,可以中和自身抗體、調節免疫功能。其效果與血漿置換相當。
(5)中醫葯治療  重症肌無力的中醫治療越來越受到重視。重症肌無力屬“痿症”範疇。根據中醫理論,在治療上加用中醫中藥,可以減少免疫抑製劑帶來的副作用,在重症肌無力的治療上起著保駕護航的作用,而且能重建自身免疫功能之功效。
2.胸腺切除手術
患者90%以上有胸腺異常,胸腺切除是重症肌無力有效治療手段之一。適用於在16~60歲之間發病的全身型、無手術禁忌證的重症肌無力患者,大多數患者在胸腺切除術後可獲顯著改善。合併胸腺瘤的患者占10%~15%,是胸腺切除術的絕對適應證。

重症肌無力預防

1.可能使重症肌無力加重或複發的因素
常見誘因有感染、手術、精神創傷、全身性疾病、過度疲勞、女性生理期前後、妊娠、分娩、吸煙、飲酒、胸腺瘤複發等。
2.重症肌無力患者慎用藥物
(1)抗生素類 慶大霉素鏈黴素、卡那霉素、四環素、土霉素、桿菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹諾酮類、大環內酯類慎用。
(2)降脂藥慎用。
(3)非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、麻醉肌松劑、普魯卡因、氨基甙類藥物。
(4)奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、冬眠寧、奮乃靜
(5)箭毒、琥珀膽鹼。
(6)胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強劑。
(7)蟾酥及中成藥,如:六神丸、喉疾靈等、珍珠層粉。
(8)不要隨便給兒童重症肌無力患者服用市面出售的各種自稱含有增強免疫作用的口服液。

重症肌無力預後

重症肌無力患者預後較好,小部分患者經治療後可完全緩解,大部分患者可藥物維持改善癥狀,絕大多數療效良好的患者能進行正常的學習、工作和生活。