無排卵型功能失調性子宮出血

無排卵型功能失調性子宮出血概述

功能失調性子宮出血簡稱功血,是非全身及生殖系統的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血,分為無排卵型功血和有排卵型功血。本文介紹無排卵型功能失調性子宮出血。臨床表現為經期出血量過多、持續時間過長、間隔時間時長時短、不可預計,出血量不多但淋漓不止。重者需切除子宮。

無排卵型功能失調性子宮出血病因

1.青春期
青春期功血患者血E2水平在育齡婦女的正常範圍內,但無正常月經周期中期的血LH、FSH峰,提示病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常。青春期中樞神經系統-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經過一段時間。如果此時受到過度勞累、應激等刺激,或肥胖、胰島素抵抗等遺傳因素的影響,就可能引起功血或其他月經病,如多囊卵巢綜合徵
2.絕經過渡期
此時婦女卵泡儲備低,對促性腺激素的敏感性降低,或下丘腦-垂體對性激素正反饋調節的反應性降低,可先出現黃體功能不足,間斷或不規則排卵,最終排卵停止。此時卵泡仍有一定程度的發育,但緩慢、不充分,或退化不規則,不足以引起正反饋,造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。
3.育齡期
可因內、外環境某種刺激,如勞累、應激、流產、手術或疾病等引起短暫的無排卵。也可因肥胖、多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血症等因素引起持續無排卵。

無排卵型功能失調性子宮出血臨床表現

無排卵型功血臨床表現為月經完全不規則,常不伴痛經。出血的類型決定於血清雌激素的水平及其下降的速度,雌激素對子宮內膜持續作用的時間及內膜的厚度。量可少至點滴淋漓,或可多至有大血塊造成嚴重貧血;持續時間可由1~2天至數月不等;間隔時間可由數天至數月,可誤認為閉經。由於慢性病程,同時有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等癥狀。

無排卵型功能失調性子宮出血檢查

1.血液檢查
(1)陰道塗片  雌激素水平呈輕度至中度影響。
(2)血清E2  濃度相當於中、晚卵泡期水平,失去正常周期性變化。
(3)孕酮  濃度<3ng/ml。
(4)促黃體生成激素(LH)及促卵泡激素(FSH)  水平正常或LH/FSH比值過高,周期性高峰消失。
(5)其他  血常規、凝血功能檢查、血絨毛膜促性腺激素(HCG)、催乳素(PRL)、測定及狀腺功能檢查。
2.輔助檢查
(1)組織病理檢查  子宮內膜活檢病理檢查呈增殖、單純增生、複合增生(腺體結構不規則,無腺上皮異型性改變),子宮內膜息肉或非典型增生(腺上皮有異型性改變),無分泌期表現。非典型增生屬癌前病變。偶可併發子宮內膜腺癌。
(2)子宮輸卵管造影檢查。
(3)經陰道超聲檢查。
(4)宮腔鏡檢查。
(5)基礎體溫測定  曲線呈單相型。

無排卵型功能失調性子宮出血診斷

在除外非生殖道(泌尿道、直腸肛門)、生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血、全身或生殖系統器質性疾病引起的出血及醫源性子宮出血後,結合臨床癥狀、體徵及實驗室檢查即可診斷。

無排卵型功能失調性子宮出血鑒別診斷

鑒別診斷需依靠詳細的月經及出血史、全身體檢及盆腔檢查、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理、子宮輸卵管造影、宮頸刮片等手段。
1.經陰道超聲檢查
對鑒別診斷有重要的價值。可發現小型卵巢囊腫,並根據內膜超聲相特征判斷體內雌、孕激素水平。若內膜增厚、回聲增強,應懷疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤,需行刮宮檢查以助確診。
2.宮腔鏡檢查
已成為鑒別子宮出血原因不可缺少的手段。宮腔鏡檢查及直視下選點活檢。

無排卵型功能失調性子宮出血治療

1.止血
(1)診斷性刮宮  顯效迅速,還可進行內膜病理檢查除外惡性情況。對於病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者,應常規使用。對未婚者,及近期刮宮已除外惡變的患者,不必反覆刮宮。
(2)孕激素內膜脫落法  即藥物刮宮法。常用黃體酮、孕酮-黃體酮(安琪坦)、甲羥孕酮(安宮黃體酮,MPA)。只能用於血紅蛋白>70g/L的患者。為了減少撤退出血量,可配伍丙酸睾酮,與黃體酮同時肌註,總量應低於200mg。在撤退出血量多時,應卧床休息,給一般止血劑,必要時輸血,此時不用性激素。若撤退出血持續10天以上不止,應懷疑器質性疾病的存在。
(3)雌激素內膜生長法  只適用於青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時。常採用肌註苯甲雌二醇苯甲酸雌二醇)。若出血量無減少趨勢,逐漸加大劑量。也可從大劑量開始,止血收效較快。若貧血重者需積極糾正貧血,輸血及加用止血藥。血紅蛋白高於80g/L時,改用黃體酮及丙酸睾酮使內膜脫落,結束止血周期。內膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血。對血紅蛋白極度低下者,應註意有無凝血因子及血小板的過度稀釋,單純增加雌激素劑量可能無效,此時應檢查血小板及凝血功能,必要時補充新鮮凍乾血漿或血小板。
(4)高效合成孕激素內膜萎縮法  適用於:①育齡期或絕經過渡期患者:血紅蛋白<70g/L,近期刮宮已除外惡性情況者。②血液病者:病情需要月經停止來潮者。方法為:左炔諾孕酮炔諾酮(婦康)、醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮、婦寧)、醋甲羥孕酮(甲孕酮、安宮黃體酮)等,連續22天。
(5)一般止血治療   在治療中有輔助作用。常用的有:①甲萘氫醌(維生素K4)、亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K3)有促進凝血的作用。②酚磺乙胺(止血敏,止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力。③抗纖溶藥物:有氨甲苯酸(止血芳酸、對羧基苄胺)及氨甲環酸。④維生素C及卡巴克絡(安絡血)能增強毛細血管抗力。⑤血凝酶(立止血)是經過分離提純的凝血酶
2.誘導排卵或控制月經周期
根據患者不同的要求,制訂誘導排卵或控制周期的用藥方案,以免發生不規則子宮出血。
(1)對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬
(2)若因高泌乳素血症所致無排卵,則應選用溴隱亭。定期複查血清PRL濃度,以調整劑量。
(3)對要求避孕的者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯米芬無效者,可周期性用孕激素,使內膜按期規則脫落。
(4)對體內雌激素水平低落者應用雌、孕激素周期序貫替代治療。
(5)青春期未婚者偶可服氯米芬,不宜長期用。
(6)對絕經過渡期患者可每隔1~2個月用孕酮配伍丙酸睾酮、或甲羥孕酮(MPA),使內膜脫落1次。若用藥後2周內無撤退出血,則估計體內雌激素水平已低落,絕經將為時不遠,只須觀察。
(7)有子宮內膜非典型增生時,應根據病變程度、患者年齡、有無生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用:己酸羥孕酮(己酸孕酮)、左炔諾孕酮、氯地孕酮、醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)等。一般3個月後需複查子宮內膜,根據藥物的反應決定停藥、繼續用藥或改手術治療。若病變消失,則應改用促排卵藥爭取妊娠。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者,可手術切除子宮。對血液病所致子宮出血則應詳細檢查,明確其類型,根據不同預後選用長期內膜萎縮治療或手術切除子宮或子宮內膜。