流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎概述

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦,是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環,形成敗血症,最後局限於腦膜及脊髓膜,形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現有發熱頭痛嘔吐皮膚瘀點及頸項強直腦膜刺激徵,腦脊液呈化膿性改變。

流行性腦脊髓膜炎臨床表現

1.輕型
多見於流腦流行時,病變輕微,臨床表現為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀,皮膚可有少數細小出血點和腦膜刺激徵。腦脊液多無明顯變化,咽拭子培養可有病原菌。
2.普通型
最常見,占全部病例的90%以上。分為4期,其特點分別為:
(1)前驅期(上呼吸道感染期) 約為1~2天,可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。多數病人無此期表現。
(2)敗血症期  突發或前驅期後突然寒戰、高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎縮等毒血症癥狀。幼兒則有哭鬧不安、因皮膚感覺過敏而拒抱,以及驚厥等。少數病人有關節痛、脾腫大。此期的特征性表現是皮疹,通常為瘀點或瘀斑,70%~90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑,直徑1mm~2cm,開始為鮮紅色,後為紫紅色,最早見於眼結膜和口腔黏膜,大小不一,多少不等,分佈不均,以肩、肘、臀等易受壓處多見,色澤鮮紅,後變為紫紅。嚴重者淤斑迅速擴大,其中央因血栓形成而出現紫黑色壞死或形成大皰,如壞死累及皮下組織可留瘢痕。多數患者12~24小時發展致腦膜炎期。
(3)腦膜炎期  腦膜炎癥狀多與敗血症期癥狀同時出現。在前驅期癥狀基礎上出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀,血壓可升高而脈搏減慢,重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2~5天后進入恢復期。  
(4)恢復期  經治療後體溫逐漸降至正常,皮膚淤點、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍,後結而愈,癥狀逐漸好轉,神經系統檢查正常。約10%病人出現口唇皰疹。病人一般在1~3周內痊愈。

流行性腦脊髓膜炎檢查

1.血象 白細胞總數明顯增加,一般在20000/mm3左右,高者達40000/mm3或以上,中性粒細胞占80%~90%。
2.腦脊液檢查 病程初期僅有壓力增高,外觀正常。典型腦膜炎期,壓力高達1.96kPa以上,外觀呈混濁或膿樣,白細胞數達每立方毫米數千至數萬,以中性粒細胞為主,蛋白質含量顯著提高,而糖含量明顯減少,有時可完全測不出,氯化物降低,若臨床有腦膜炎癥狀及體徵而早期腦脊液檢查正常,應於12~24小時後復驗。流腦經抗菌藥物治療後,腦脊液改變可不典型。
3.細菌學檢查
(1)塗片檢查  用針尖刺破皮膚瘀點,擠出少許血液及組織液,塗片染色後鏡檢,陽性率高達80%以上,腦脊液沉澱塗片的陽性率為60%~70%。腦脊液不宜擱置太久,否則病原菌易自溶而影響檢出。
(2)細菌培養  血培養在流腦時陽性率較低,但血培養對普通型流腦敗血症期、暴髮型敗血症及慢性腦膜炎球菌敗血症診斷甚為重要,故必須註意在應用抗菌藥物前採血作細菌培養,並宜多次採血送驗。腦脊液應於無菌試管內離心,取沉渣直接接種於巧克力瓊脂上,同時註入葡萄糖肉湯中,在5%~10%二氧化碳環境下培養。
4.免疫學試驗
是近年來開展的流腦快速診斷方法。腦脊液中抗原的檢測有利於早期診斷,其敏感性高,特異性強,目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗、菌體協同凝集試驗、放射免疫法、酶聯免疫吸附試驗等。對流免疫電泳的陽性率在80%以上,乳膠凝集試驗陽性率為85%~93%,協同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高;反向間接血凝試驗的陽性率為94.2%(腦脊液)及78.8%(血液),酶聯免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高,抗體檢測不能作為早期診斷方法,且敏感性與特異性均較差,故臨床應用日漸減少。對流免疫電泳法、放射免疫測定法、間接血凝試驗,如恢復期血清效價大於急性期4倍以上,則有診斷價值。

流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷

1.其他化膿性腦膜炎依侵入途徑可初步區別,肺炎球菌腦膜炎大多繼發於肺炎;,中耳炎的基礎上,葡萄球菌性腦膜炎大多發生在葡萄球菌敗血症病程中;革蘭氏陰性桿菌腦膜炎易發生於顱腦手術後;流感桿菌腦膜炎多發生於嬰幼兒;綠膿桿菌腦膜炎常繼發於腰穿,麻醉、造影或手術後。
2.流行性乙型腦炎發病季節多在7~9月,腦實質損害嚴重,昏迷、驚厥多見,皮膚一般無瘀點,腦脊液較澄清,細胞數大多在500/mm3以下,糖及蛋白量正常或稍增高,氯化物正常,免疫學檢查如特異性IgM、補結試驗等有助於鑒別。
3.虛性腦膜炎敗血症、傷寒大葉性肺炎等急性感染病人有嚴重毒血症時,可出現腦膜刺激徵,但腦脊液除壓力稍增高外,餘均正常。
4.中毒細菌性痢疾主要見於兒童,發病季節在夏秋季,短期內有高熱、驚厥、昏迷、休克呼吸衰竭等癥狀,但無瘀點,腦脊液檢查正常,確診依靠糞便細菌培養。
5.蛛網膜下腔出血成人多見,起病突然,以劇烈頭痛為主,重者繼以昏迷,體溫常不升高,腦膜刺激徵明顯,但無皮黏膜瘀點、瘀斑,無明顯中毒癥狀,腦脊液為血性,腦血管造影可發現動脈瘤血管畸形等改變。

流行性腦脊髓膜炎治療

1.脫水劑的應用
下列藥物應交替或反覆應用:①20%甘露醇。②25%山梨醇。③50%葡萄糖。④30%尿素。以上藥物按具體情況每隔4~6小時靜脈快速滴註或靜推一次,至血壓恢復正常,兩側瞳孔大小相等,呼吸平穩。用脫水劑後適當補液,使患者維持輕度脫水狀態。腎上腺皮質激素亦可同時應用,以減輕毒血症,降低顱內壓。
2.亞冬眠療法
主要用於高熱、頻繁驚厥及有明顯腦水腫者,以降低腦含水量和耗氧量,保護中樞神經系統。氯丙嗪異丙嗪肌註或靜推,安靜後置冰袋於枕後、頸部、腋下或腹股溝,使體溫下降至36℃左右。以後每4~6小時再肌註一次,共3~4次。
3.呼吸衰竭的處理
應以預防腦水腫為主。如已發生呼吸衰竭,除脫水外則應給予洛貝林、可拉明、回蘇靈等中樞神經興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪鹼靜註,可改善腦循環,有興奮呼吸和鎮靜作用。必要時作氣管插管,吸出痰液和分泌物,輔以人工輔助呼吸,直至患者恢復自動呼吸。