特發性低促性腺激素性性腺功能減退

特發性低促性腺激素性性腺功能減退概述

促性腺激素性性腺功能減退(IHH)是下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)缺乏引起的性腺發育不全,可伴有嗅覺缺失或減退(又稱Kallmann綜合徵)。在家族性患者中,同一家系可存在伴有嗅覺異常和嗅覺正常兩種類型的患者。男:女為4~5:1。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退病因

少有3種不同的遺傳方式。
1.與常染色體顯性遺傳一致。
2.常染色體隱性遺傳
3.X-連鎖遺傳。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退臨床表現

者是因為到了青春期年齡無性發育而求醫,少數患者有過青春期啟動,但是中途發生停滯,性成熟過程未能如期完成,這些患者的睾丸容積較大,可達到青春期Ⅱ期或Ⅲ期的水平。約90%的患者的喉結小,陰毛和腋毛缺如,少數患者可有少量陰毛生長(Tanner陰毛Ⅱ期)。80%的患者骨齡落後於實際年齡。40%有嗅覺缺失或嗅覺減退。20%有男子乳腺增生。可有小陰莖隱睾和輸精管缺如。還可伴發其他軀體或器官異常,如面顱中線畸形:兔唇、齶裂、齶弓高尖和舌系帶短。神經系統異常:神經性耳聾、眼球運動或視力異常、紅綠色盲、小腦共濟失調、手足連帶運動和癲癇。肌肉骨骼系統異常:骨質疏鬆、肋骨融合、第4掌骨短、指骨過長和弓形足。其他系統異常:皮膚牛奶咖啡斑腎發育不全或畸形、先天性心血管病。身高一般正常,少數患者身材矮小,肥胖,智力正常。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退檢查

性激素水平低於正常,LH和FSH水平正常低限或低於正常。
2.GnRH興奮試驗無論是男性或女性患者,LH的分泌反應一般是減低的,少數患者完全無反應或反應正常。同一患者的LH反應可以和FSH反應不一致。
3.血清PRL基礎水平正常,PRL對促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和氯丙嗪興奮試驗的反應一般正常,少數反應減低或過強。
4.患者的狀腺功能(TT4,TT3,FT4,FT3和TSH)正常,TRH興奮TSH試驗一般反應正常,ACTH和皮質醇的晝夜節律正常,皮質醇對ACTH興奮的反應正常。
5.尿濃縮功能正常。
6.陽性家族史的患者應盡可能進行常染色體檢查,做家系分析。
7.檢查嗅覺、紅、綠色盲等。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退診斷

診斷有相當大的難度,對可疑的IHH患者要詳細採集病史,瞭解宮內和幼年生長髮育的情況,是否存在生長停滯。一般地說,IHH的生長停滯相對較輕,身高基本上在同齡兒童正常身高的範圍以內,但是,由於性激素長期處於低水平,過了青春期年齡的患者四肢生長過度,形成類無睾體型(下部量>上部量,指距>身高)。有陽性家族史的患者應盡可能進行家系分析。體格檢查要特別檢查嗅覺,有嗅覺缺失或嗅覺減退者病情較嚴重。一部分患者可能有紅、綠色盲,齶裂和(或)兔唇等中線發育畸形,其他發育異常可見於中樞神經系統、骨骼和腎臟等,智力一般正常。兒童期陰莖小,睾丸可能下降不全。青春期年齡後沒有性發育的徵象。骨齡落後於實際年齡。腎上腺皮質功能初現在6~8歲時如期啟動。血清促性腺激素和性激素仍處於青春期前的低水平,GH水平正常。當根據臨床表現和實驗檢查仍不足以確定診斷時,則需要長期的追隨觀察,超過18歲仍無青春期啟動者可診斷為IHH。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退鑒別診斷

神經系統病變
鞍上腫瘤顱咽管瘤、生殖細胞瘤、膠質瘤、星狀細胞瘤、脊索瘤等)、肉芽腫組織細胞增生症X、結節病、結核等)、腦積水、腦外傷和頭部放療都可以引起性幼稚和生長停滯。大多有顱壓增高、尿崩症、MRI示占位病變。
2.X-連鎖先天性腎上腺皮質增生和低促性腺激素性性腺功能減退症(X-LCAH&HH)
X-連鎖隱性遺傳,病因是DAX1基因突變或缺失。臨床特點是腎上腺皮質激素缺乏,幼年出現嚴重失鹽癥狀,如經及時治療,可生存到青春期,但無青春期性發育,LH、FSH和性激素水平低。
3.孤立性LH缺乏症
又稱能生育的宦官綜合徵。病因主要是LHβ-亞單位基因突變,少數是下丘腦腫瘤引起。
4.孤立性FSH缺乏症
病因是FSHβ-亞單位基因突變。
5.垂體性侏儒
往往同時存在生長激素(GH)和促性腺激素缺乏,病因通常是在下丘腦。家族性患者是常染色體隱性遺傳或X-連鎖遺傳,有多種垂體激素缺乏。散髮性患者與臀位產、宮內或新生兒窘迫和(或)垂體柄畸形有關。
6.體質性青春期延遲
臨床表現與IHH非常相似,但無嗅覺缺失和隱睾。GnRH興奮試驗LH峰值≥8U/L或LH增加值≥5U/L往往提示是體質性青春期延遲。
7.功能性促性腺激素缺乏
慢性全身性疾病和營養不良可伴有青春期延遲,原因是功能性促性腺激素分泌缺乏。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退治療

素替代治療
性激素替代治療是IHH的基本治療措施。性激素替代治療的目的是促進第二性徵的發育和維持性功能。替代治療的原則是模擬正常的青春期過程,替代治療的性激素劑量要從小量開始,以避免骨骺過早閉合導致矮身材。約在1年後增量至成人常規劑量,持續3~4年。
2.誘導精子發生或排卵治療
對IHH患者首先用性激素替代治療,當他們有生育的要求時,再用促性腺激素,或GnRH脈衝泵治療。先前的性激素替代治療不會影響後來誘導精子發生或排卵治療的療效。

特發性低促性腺激素性性腺功能減退預後

治療不同患者的預後可以不同,需要註意長期激素替代治療的副作用