沙雷菌肺炎

沙雷菌肺炎概述

沙雷菌肺炎是由沙雷菌感染所致,多為醫院內獲得性感染,近幾年來發病率明顯增多,且耐藥菌株增多,治療困難。現已引起人們廣泛註意。

沙雷菌肺炎病因

沙雷菌屬廣泛分佈於水、土壤及食物,也寄生於正常人腸道、皮膚及低位尿道。條件致病菌,當機體抵抗力降低時引起感染。 

沙雷菌肺炎臨床表現

1.癥狀
與一般急性細菌性肺炎相似,主要表現為發熱寒戰咳嗽咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難胸痛。但對於醫院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發性沙雷菌肺炎者,則癥狀不典型,可因原發病癥狀掩蓋了肺炎癥狀,同時發熱、咳嗽、咳黃痰可是原發病癥狀。但這時患者往往有病情加劇,可出現呼吸衰竭,心衰或突發性的高熱、咳黃膿痰增多。
2.體徵
雙肺可聞及乾濕性啰音,當肺葉或肺段出現實變時,可有相應肺段、肺葉的語顫增強,叩濁、可聞及支氣管呼吸音。危重患者可能有呼吸急促、發紺及休克等。

沙雷菌肺炎檢查

1.常規檢查
(1)外周血象示白細胞中性粒細胞增高,血小板可降低。
(2)痰液檢查:常規塗片革蘭染色,可見大量革蘭陰性桿菌。
(3)嚴重病例常有低氧血症,部分患者可伴高碳酸血症,可有不同程度酸鹼失衡。
(4)部分患者可出現腎衰,BUN、Cr升高。
2.病原學檢查
(1)血培養  由於沙雷菌肺炎常為菌血症性,如能抓住時機抽血培養,可發現沙雷菌生長。一般血源性沙雷菌肺炎血培養陽性率高。
(2)痰液細菌培養  此法簡單、方便、患者易接受。但易被上呼吸道寄殖菌的污染。因此,要求標本為來自肺深部,並先進行清洗和勻化定量檢查後送培養,以提高準確性。
(3)直接採集下呼吸道分泌物培養  直接採取下呼吸道分泌物,可減少上呼吸道菌群的污染,結果較準確,但有創傷性,需一定條件,臨床上可根據各種方法的優缺點及醫院條件和操作者的技術水平選用下列方法之一,特別是對於醫院內獲得性沙雷菌肺炎者,常用的檢查方法有:①經環膜穿刺插入無菌細塑料導管,抽吸下呼吸道分泌物,由於不經口鼻咽腔,減少了咽部細菌的污染,但有一定的創傷性。②在X線胸透定位下,經胸壁穿刺抽吸肺部炎症浸潤陰影部位的肺組織和分泌物,完全避免了上呼吸道污染,但創傷性較大,出血及氣胸等併發症可達20%。③經纖維支氣管鏡抽吸分泌物,是一較安全的檢查方法,但需一定設備,且操作者要有一定技術水平。
(4)其他體液培養  中段尿細菌培養、骨髓細菌培養、和胸腔積液培養可發現沙雷菌生長。
經上述各種體液培養,可得到沙雷菌的陽性結果,為指導治療,應在培養出細菌時加做藥敏試驗,對於混合感染者可同時培養出其他細菌。
3.其他輔助檢查
胸部X線表現:雙肺紋理增強,特征性表現為局竈性斑片支氣管肺炎,瀰漫性斑片狀兩肺浸潤,多為中下肺野,小葉或小結節狀肺浸潤,肺葉或肺段實變,可有直徑<1cm的小膿腫,還可有胸膜增厚,胸腔積液。

沙雷菌肺炎診斷

臨床上對於有發熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰血痰或假咯血、胸痛,雙下肺有濕啰音或支氣管呼吸音,胸片示局竈性支氣管肺炎或瀰漫性浸潤病竈,並有小膿腫,痰塗片有大量革蘭陰性桿菌,外周血白細胞和中性粒細胞增多,特別是對於50歲以上老年人,或應用激素、免疫抑製劑,霧化吸入和機械通氣治療者,應考慮本病可能,但臨床上有時沙雷菌肺炎表現不典型,尤其在嚴重原發病基礎上發病者,因此,凡在原發病過程中發生高熱,咳大量膿痰或白黏痰,胸片出現新的浸潤陰影或原有病竈擴大,外周血白細胞增多,痰塗片示大量革蘭陰性桿菌,也應考慮本菌肺炎可能。應多次查痰,血或胸腔積液等培養,必要時行直接獲取下呼吸道分泌物培養,凡連續2次或2次以上痰培養出沙雷菌;或痰和血或胸腔積液均培養出沙雷菌;或直接下呼吸道分泌物培養出沙雷菌並除外污染;或生前痰培養與死後屍解從肺臟分離出沙雷菌,結合上述臨床表現及胸片結果可以確診。不能單憑一次痰培養沙雷菌生長就診為本病,因有可能為上呼吸道寄殖,因此沙雷菌肺炎的診斷要依據臨床表現、胸片和病原學結果綜合確定。

沙雷菌肺炎治療

1.抗生素治療
選用敏感的抗生素是治療沙雷菌肺炎的關鍵,近幾年來沙雷菌耐藥株已明顯增多,且為多重耐藥,曾對沙雷菌有效的抗生素如慶大霉素氨苄西林阿米卡星,頭孢噻吩等現已有耐藥現象。但國內用紙片法測定藥敏結果表明,慶大霉素,阿米卡星,哌拉西林和頭孢噻吩對沙雷菌仍顯示較強的抗菌活性。第3代頭孢菌素喹諾酮類抗菌藥物對沙雷菌仍有強大抗菌活性。臨床應用抗生素時應以藥敏為依據,選用叄代頭孢菌素或喹諾酮類,在藥敏之前經驗性治療可用阿米卡星聯用一種叄代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。
廣譜青黴素與β-內酰胺酶抑製劑可用於治療沙雷耐藥菌株,復方替卡西林、哌拉西林/叄唑巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉,為了提高抗生素治療效果,在沙雷菌肺炎應用抗生素時應註意以下幾點:①詢問患者本次生病是否已用抗生素,其劑量,名稱,療程和療效,以瞭解有無耐藥可能。②應定期查藥敏,以便及時發現耐藥現象及更換抗生素。③療程宜長,特別是對於醫院獲得性嚴重感染者宜3~4周,用量要足,宜聯用兩種抗生素靜註,但要註意肝腎功能。
2.對症治療
促進排痰保持呼吸道通暢,糾正缺氧,要鼓勵患者咳痰,必要時霧化吸入,並給支氣管擴張劑,祛痰劑,吸氧糾正呼衰,保護心、腎、腦、肝功能,防治多臟器衰竭。
3.積治療原發病及併發症,加強營養及支持治療
要積極治療原發病及各種併發症,補足患者所需能量,適當輸新鮮血漿,人血白蛋白人血丙種球蛋白,粒細胞,近年來有報道用鼠單克隆抗體E5拮抗內毒素

沙雷菌肺炎預防

積極治療原發病,增強機體的抵抗力,嚴格各種消毒制度和無菌操作。對易感患者要加強護理,隔離治療寄殖和感染患者,防止交叉感染,嚴格掌握抗生素,皮質激素應用指徵。