假膜性腸炎

假膜性腸炎概述

假膜性腸炎是一種急性腸道炎症,多發生在50~60歲的中年人,女性多於男性。因在小腸或結腸的壞死黏膜錶面覆有一層假膜而得名,本病易發生在大手術和應用廣譜抗生素後,故又有人稱之為手術後腸炎、抗生素性腸炎。假膜性腸炎的實質是腸道內菌群生態平衡失調,腸道菌群通過以下機制起到非特異性免疫作用:①H2O2作用;②細菌毒素作用;③占位性保護作用;④有機酸的作用;⑤爭奪營養作用。可見於休克心力衰竭尿毒症、結腸梗阻糖尿病白血病再生障礙性貧血、心肺慢性疾病等。

假膜性腸炎病因

假膜性腸炎是由兩種菌群產生毒素致病。
1.難辨梭狀芽胞桿菌
難辨梭狀芽胞桿菌是與抗生素相關的假膜性腸炎的重要發病原因,1935年由Hall等首先從嬰兒的糞便中分離出來的細長的嚴格厭氧的革蘭陽性桿菌。這種細菌是體內常駐細菌存在於正常人的腸道中。在未接受抗生素治療的患者中,難辨性梭狀芽胞桿菌數量僅占厭氧菌的2%~3%,細菌產生的毒素少,甚至不產生對人體致病的毒素。人群中難辨梭狀芽胞桿菌的檢出率為5%~13%,正常情況下這些細菌互相制約,不能大量繁殖,也不會導致發病。長期使用大量抗生素,能抑制腸道內各類細菌的生長,不受抗生素影響的耐藥性難辨梭狀芽胞桿菌則迅速繁殖,大便中的難辨梭狀芽胞桿菌可高達厭氧菌的10%~20%,產生大量的外毒素,引起黏膜壞死、滲出性炎症伴假膜形成,在所有假膜性腸炎的大便中都幾乎可找到這種外毒素。
2.凝固酶陽性的溶血性耐藥金黃色葡萄球菌
當使用大量廣譜抗生素後(如土霉素、氯黴素、四環素、氨苄青黴素、先鋒霉素等)抑制了腸道內包括大腸桿菌在內的各種菌群,耐藥的金黃色葡萄球菌則大量繁殖產生外毒素,導致假膜性腸炎的發生。把這類患者的糞便塗片做革蘭染色可找到成堆的球菌,如將這種細菌產生的毒素給動物註射也可以發生假膜性腸炎。

假膜性腸炎臨床表現

本病一般發生於腫瘤、慢性消耗性疾病及大手術後應用抗生素的過程中,大多數起病急驟,病情發展迅速。發病時間最早的可在開始用藥後幾小時,但也可在停藥後3周左右,約有20%的患者在停抗生素後2~10天內起病。
1.發熱
10%~20%的患者發熱、白細胞計數升高,個別的可呈現類白血病反應樣血象。輕型患者多呈中等發熱,重型患者可出現高熱。
2.腹瀉
是本病突出的癥狀。由於黏膜炎症及外毒素刺激損害了病變腸管的吸收功能,影響腸道對腸內容物的吸收,使腸壁向腸腔內分泌的水、鈉增加,液體滲入腸腔,造成大量腸液積聚引起腹瀉。腹瀉的程度取決於細菌的數量、毒力的大小以及患者的抵抗力。輕者一天數次稀便或十數次水樣便,停用原使用的抗生素,投有針對性的藥物後可治愈;重者出現嚴重的腹瀉,排出有腥臭味膿性黏液血便,每天可多達20~30次,每天排便量可達4000ml,甚至多達10000ml。糞便中時有血或斑塊樣假膜出現,感染金黃色葡萄球菌往往是草綠色水樣便,難辨梭狀芽胞桿菌可為黃色蛋花樣稀水便。如出現中毒腸麻痹不能排除積聚在腸腔內的大量液體,腹瀉次數反而減少,但病情變得更加嚴重。腹瀉一般在停藥後5~8天即停止,個別可持續2~3周,甚至兩個月。腹瀉可分兩型:一為大量綠色水樣便,可類似霍亂。每天在便量4000~5000ml,致使體液大量丟失,引起脫水和電解質紊亂,再由細菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒。患者往往出現休克,此時可有少尿,甚至明功能不全的表現。另一型為黃綠色黏液便,每天3~4次,多至10餘次,量少,部分有血便。
3.腹痛腹脹
在炎症及腸液毒素的刺激下腸管呈痙攣性收縮從而引起不同程度的腹痛,重者可很劇烈伴有早期的腸鳴音亢進。腸管蠕動功能紊亂後,不能有效地排空積聚腸內的液體和氣體導致腹脹。假膜性腸炎是在頻繁腹瀉的同時出現腹脹而不同於一般的腹瀉。嚴重者可有典型的中毒性巨結腸症癥狀,重者有腹痛、腹脹、腸型、全腹肌抵抗和壓痛、腸鳴減弱或消失。有腸壞死、穿孔者出現瀰漫性腹膜炎,全腹肌出現明顯的抵抗、壓痛反跳痛,腹脹更為明顯,全身的中毒癥狀更加重,以致陷入感染中毒性休克。有的患者出現腹水
4.毒血症和休克
是重症患者晚期的表現。大量毒素吸收後出現食欲明顯減退、高熱、心動過速精神萎靡譫妄、定向力差、意識障礙、呼吸深促、手足發涼、血壓不穩等,最後導致肝、腎功能不全而陷入不可逆性休克。個別患者起病急驟,主要表現為高熱、嚴重腹脹、嘔血便血,數小時內出現休克、死亡。

假膜性腸炎檢查

1.糞便常規
將糞便塗片鏡檢,若發現革蘭陽性桿菌及其芽胞將對臨床判斷很有幫助。隨後可進行分階段細菌培養,檢查有無大量革蘭陽性菌。糞便在顯微鏡下見膿細胞白細胞增多,隱血試驗呈陽性。
如有條件,可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養中產生的細胞霉素作用可由抗霉素來中和,可用以幫助確定診斷。
2.細菌學檢查
90%的病例在發病時糞便中可培養到難辨梭狀芽胞桿菌。
3.細胞毒素的毒性實驗
稀釋的大便或細菌培養濾液,對組織培養細胞(HELA)有特異性的細胞病理效應,這種效應可被污泥梭狀芽胞桿菌的抗毒素中和,從而證實難辨芽胞桿菌為產毒菌株。
4.毒素A的檢測
可以用對流免疫電泳、酶聯免疫吸附實驗、乳膠凝集實驗、單克隆抗體方法等檢查毒素A。
5.其他輔助檢查
(1)結腸鏡檢  假膜性腸炎同時侵犯結腸,尤其是乙狀結腸可借助結腸鏡進行檢查。典型的表現為黏膜發紅水腫,上面有斑塊或融合的假膜,活檢可見黏膜有急性炎症,假膜內含有壞死上皮、纖維蛋白、炎性細菌等。應用纖維結腸鏡檢查時要掌握病程進展的階段,腸炎尚未形成假膜或局部的假膜已經脫落時鏡下未必能發現假膜,所以不一定以假膜為惟一的診斷根據,未見假膜並不一定能排除本病。假膜性腸炎病變可以呈跳躍式分佈,為了防止遺漏小的病變,要求鏡檢的範圍必須包括全結腸,在有代表性部位採取病變組織,採取活檢時要有一定的深度。
(2)腹部X線平片  常有腸黏膜增厚、小腸脹氣,部分腸麻痹患者表現為腸梗阻。鋇灌腸可能發現腸管邊呈毛刷狀、指壓跡症和散在的圓形、不規則形充盈缺損。氣鋇雙重造影可提供更多的診斷指標,但必須小心操作防止腸穿孔的發生。
(3)超聲診斷  超聲能發現局部腸壁假膜、黏膜及黏膜下水腫導致的重度增厚、腸腔變窄或消失,仔細探查可於右下腹發現似腸結核或腫瘤的假腎徵。條件好的超聲診斷儀還能更準確地分辨病變相關的層次。除此之外,超聲診斷能發現疾病伴發的腹水等。
(4)CT檢查  CT的表現不具有特異性,偶可發現低衰減的增厚的腸壁。
(5)血液生化檢查  可見電解質紊亂,常有低鉀、低鈉及低蛋白血症。血清白蛋白要低於3%,白細胞計數可高達20×109/L以上,且以中性細胞為主。

假膜性腸炎診斷

1.腹瀉前有某些抗生素使用史。
2.有典型的臨床表現如腹瀉、腹脹、發熱、白細胞計數增加,嚴重時有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克。
3.糞便細菌學分離,鑒定有難辨梭狀芽胞桿菌。
4.糞便過濾液或分離菌株培養的過濾液有毒素,在組織培養中具有細胞病理效應,且能被難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素或污泥狀芽胞桿菌抗毒素所中和。

假膜性腸炎鑒別診斷

臨床上診斷假膜性腸炎,應註意與下列疾病相區別。
1.腸扭轉腸套疊複位術後
腸扭轉或套疊造成腸管缺血、缺氧,在血循環改善後,由於毒素吸收出現高熱及腹瀉,有時需和假膜性腸炎鑒別。腸扭轉或腸套疊複位術後出現的腹瀉來自於腸道積存的內容物,腹瀉的次數和量少於假膜性腸炎而且不會越來越多,內容物中所含的有形成分也多於假膜性腸炎,儘管可以有短暫的全身中毒癥狀但總的趨勢呈逐漸緩解。大便不會出現典型的水樣,更不可能有假膜,細菌塗片或培養不以球菌為主,也無難辨性梭狀芽胞桿菌。
2.潰瘍性結腸炎
潰瘍性結腸炎往往有長期腹瀉史,嚴重者每天可有十多次水樣便,少數急性起病者發病急驟,可有全身嚴重的毒血癥狀,廣泛的結腸病變可有中毒性巨結腸表現,直至發生腸穿孔和瀰漫性腹膜炎。潰瘍性結腸炎的病變以結腸、直腸為主,缺少假膜性腸炎的致病原因,有反覆發作的趨勢,糞便檢查沒有假膜和相關病原體,黏膜所見為多發性潰瘍及息肉,X線檢查和結腸鏡檢有助於作出診斷。
3.克羅恩病
多見於20~40歲,男女發病率大致相等,急性發病者有迴腸充血水腫、腸系膜增厚淋巴結腫大,可出現發熱、腹痛、腫塊及穿孔。克羅恩病的病程較長,癥狀時輕時重呈間歇樣發作,腹瀉不嚴重,大便常為不成形稀便無假膜形成,與使用抗生素藥物無關。最後確診需要鋇餐和鋇灌腸、結腸鏡檢查和組織活檢。
4.出血性壞死性腸炎
出血性壞死性腸炎與腸黏膜缺血損傷、細菌感染有關,多見於嬰幼兒及兒童,男性高於女性,病變以小腸為主,腸黏膜階段性充血、水腫、出血、壞死,可伴腸系膜及所屬淋巴結炎症。可有急性腹絞痛、腹瀉、便血和毒血症,糞便有特殊的腥臭味。發病1~2天內出現全身衰竭、寒戰、發熱、白細胞計數升高與核左移、出現中毒顆粒等毒血症表現。輕型出血性壞死性腸炎只出現腹瀉和僅含有少量血性水樣便時不易和假膜性腸炎鑒別。可引起中毒性休克、中毒性巨結腸、腸麻痹、腸壁出血壞死甚至腸穿孔。

假膜性腸炎治療

治療的目標是消除細菌、消除或減弱細菌毒素的作用、扶植腸道正常菌群、改善全身和腹部消化道的癥狀。
1.病因治療
極為重要,臨床用藥應嚴格掌握適應證,對大量使用廣譜抗生素的要嚴密觀察消化道的變化。一旦懷疑本病或已明確診斷應立即停用正在使用的抗生素。停用抗生素以後有利於腸道其他細菌特別是需氧菌的生長,抑制厭氧菌生長,恢復正常的腸道內環境。
2.抗生素的應用
在大便培養及藥物敏感實驗得出結果之前應及時改用抗生素,可使用針對性強的窄譜抗生素。
(1)紅黴素  金黃色葡萄球菌為病原的可口服紅黴素,靜脈滴註,療程為7~10天。
(2)萬古霉素  萬古霉素對難辨梭狀芽胞桿菌有抗菌活性,在腸道內很少被吸收,能維持較高的藥物濃度,很少有全身的毒副作用,對金黃色葡萄球菌也有作用,故被臨床確認為治療本病的首選藥物。但有少部分患者癥狀緩解停藥後有複發。
(3)甲硝唑  甲硝唑也常被用於本病的治療,得到較滿意的療效。體外實驗中甲硝唑對難辨梭狀芽胞桿菌有很好的抑製作用,缺點是口服時藥物易被吸收,腸道的濃度相對較低,使用時需要加大劑量。對不能口服的可經靜脈給藥,個別情況下甲硝唑也可以成為假膜性腸炎的誘因,但仍然不失為很好的治療藥物。
(4)磺胺脒和酞磺噻唑  口服7~10天。
(5)桿菌肽  也有用桿菌肽、潔霉素治療的報道。桿菌肽是對細胞壁有活性的多肽,體外實驗能抑制難辨梭狀芽胞桿菌。與萬古霉素相同,口服給藥時從胃腸吸收少,糞便中可獲得較大的濃度,全身的毒副作用少。
3.抗毒素抑制毒素的致病作用
(1)消膽胺  消膽胺在體外能結合難辨梭狀芽胞桿菌的細胞毒和腸毒素,此藥在腸道內發揮離子交換樹脂作用與腸道內梭狀芽胞桿菌結合排出腸外,阻斷或降低毒素的組織毒性和活力,促進迴腸末端對膽鹽的吸收,減輕癥狀。消膽胺適合輕症或經初期治療成功而複發的,以及使用萬古霉素後減少劑量而複發的。
(2)氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗毒素  加於5%葡萄糖液靜脈點滴,直到效果滿意。
(3)考來烯胺  此藥能與毒素結合,減少吸收。
4.扶持正常菌群
由於難辨梭狀芽胞桿菌腸道定植阻力的喪失是假膜性腸炎病理中一個重要因素,所以從理論上講,可以用重建正常菌群的方法治療。乳酶生、維生素C、葉酸、複合維生素B、維生素B12、谷氨酸等能促進腸內球菌正常菌群的繁殖。乳糖、蜂蜜、麥芽糖等促進大腸桿菌的繁殖。
5.對症及全身支持治療
(1)抗休克和對毒血症的治療  補充血容量並給予全血、血漿或白蛋白,增強抵抗力及抗休克的能力。對毒血症的治療可以短期應用。腎上腺皮質激素以期達到減輕毒血症的作用,有利於糾正休克。但沒有必要大劑量、長期使用。血壓偏低可用多巴胺間羥胺等血管活性藥物。
(2)糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡失調  腹瀉可以導致脫水,一般為等滲性脫水,應根據生化檢查和尿量補充丟失的水和鉀、鈉鹽。使用鹼性藥物糾正酸中毒。單純以靜脈補充液體常難以補足血容量,腸道尚有正常黏膜可以吸收水分時,可以通過口服途徑補充葡萄糖鹽水,葡萄糖在被吸收的同時作為載體將鈉離子吸收,有利於補充鈉的丟失和酸鹼平衡的恢復。
(3)腸外營養(PN)治療  本病有嚴重的腹瀉,病程中影響進食,病程長,常易導致氮的負平衡。因此,PN治療可以增強機體的抗禦疾病的能力,加速組織的修複。
(4)治療基礎疾病  在治療過程中要註意對於基礎疾病的治療,糾正心力衰竭,改善肝功能等。
(5)其他治療方法  試用解痙劑。個別報告對重症患者試用激素,必要時可應用腎上腺皮質激素。有的主張試用消膽胺(cholestyramine)。在腸道內發揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結合後排出,並可促進迴腸末端對膽鹽的吸收,以改善腹瀉。口服4g,每6小時1次,連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血症和電解質紊亂或出現中毒性結腸擴張,必要時進行手術減壓,並行橫結腸造口術。忌用止瀉劑,以免誘發中毒性結腸擴張。對手術後嚴重營養不良者,可給予靜脈高營養滴註治療。
 6.手術治療
在非手術的積極治療下,病程無改善,懷疑腸壞死、腸穿孔或發生中毒性巨結腸的可在糾正酸中毒、補足血容量的同時積極手術探查。
(1)小腸修補或腸切除術  適合於局部或一段腸管病變,腸壁充血水腫、壞死、穿孔者。可酌情行修補或一期切除吻合。
(2)迴腸造口和橫結腸造口術  中毒性巨結腸或腸穿孔時由於病情危重,全身狀況差,不容易經受較大手術,可行末段迴腸造口或橫結腸雙腔造口術,同時可經造口灌註萬古霉素或甲硝唑。

假膜性腸炎預後

大多數患者治療後可獲病痊愈。輕症患者,有的可以自愈。極個別患者經治療有好轉,但可再度發生腹瀉。重症者尤其是高齡腸手術後患者,死亡率可達50%~70%。近年來由於及時診斷和治療,死亡率已降到30%以下。