膽管炎

膽管炎概述

以膽管炎症為主者稱膽管炎,以膽囊炎症為主者稱膽囊炎。兩者常同時發生,多是在膽汁淤積的基礎上繼發細菌感染。細菌可經淋巴道或血道到達膽道,也可從腸道經十二指腸乳頭逆行進入膽道。在我國以後者更為常見。可分為急性和慢性兩種類型。

膽管炎病因

性膽管炎系膽道梗阻(最常見為膽石梗阻)使膽汁淤滯、膽管內壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。
急性膽管炎經非手術治療後,急性炎症得到控制,但膽管內的原發病因(如肝內外膽管結石,膽道蛔蟲症或奧狄括約肌狹窄等)並未解決,膽管內炎症病變轉為慢性,使膽管壁增厚。

膽管炎臨床表現

要是革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌最多見。本病起病急劇、凶險,是我國膽石病人死亡的主要原因之一。
本病常表現為中上腹不適、脹痛,或呈絞痛發作,進食油膩食物後可加重上腹疼痛,很少有發熱黃疸,腹部體徵不明顯,可僅有上腹輕壓痛,膽囊不腫大。如發生急性發作,則出現腹痛寒戰高熱和黃疸等三聯徵。除有急性膽管炎的Charcot三聯症(腹痛、寒戰高熱、黃疸)外,還有休克、神經中樞系統受抑製表現,稱為Reynolds五聯徵。
本病起病常急驟,突然發生劍突下或右上腹劇烈、持續性疼痛。繼而出現寒戰和弛張型高熱,體溫可超過40℃。常伴噁心、嘔吐、黃疸,但黃疸的深淺與病情的嚴重性可不一致。近半數病人出現煩躁不安、意識障礙昏睡乃至昏迷等中樞神經系統抑製表現,同時常有血壓下降現象。往往提示病人已發生敗血和感染性休克,提示病情危重。

膽管炎檢查

檢查以明確診斷:
1.生物化學檢查
血、尿澱粉酶的測定可判斷是否伴發胰腺炎。測定總膽紅質、5′核苷酸酶、鹼性磷酸酶、轉氨酶等值均升高,在緩解期都恢復正常。久病者則有肝細胞損害。
2.B型超聲顯像
在膽道梗阻擴張時,能準確地查出液性內容的所在和範圍,膽管擴張的程度和長度,其診斷正確率高。
3.經皮肝穿刺膽道造影(PTC)
在肝膽管擴張病人,可顯示肝內膽管及其流向,明確有無膽管擴張和擴張的範圍。對於黃疸病例可鑒別病因或梗阻部位,並可觀察到膽管壁和其內部的病理改變,依其影像的特征以鑒別阻塞的原因。
4.經內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
用十二指腸鏡可經乳頭開口插管,將造影劑直接註入膽管和胰管內,明確膽管擴張的範圍和梗阻部位,並能顯示胰膽管共同通道的長度和異常情況。
5.胃腸鋇餐檢查
其診斷價值已被超聲檢查所替代。囊狀擴張較大者可顯示十二指腸向左前方移位、十二指腸框擴大、呈孤形壓跡。
6.術中膽道造影
在術中將造影劑直接註入膽總管內,可顯示肝內、外膽管系統和胰管的全部影像,瞭解肝內膽管擴張的範圍、胰管膽管的反流情況,有助於選擇術式和術後處理。

膽管炎診斷

表現和相關檢查,不難得出診斷。

膽管炎鑒別診斷

炎和胰腺炎相鑒別。

膽管炎併發症

結石、阻塞性黃疸、膽源性胰腺炎

膽管炎治療

膽管炎
用手術方式,去除梗阻因素,保證膽道引流暢通。在急性發作,先控制感染,等病情穩定後再施手術。切開膽管取除結石或蛔蟲,並作T形管引流。如有奧狄括約肌狹窄,可作括約肌成形術,如有膽總管下端梗阻可作膽總管十二指腸吻合或膽管空腸Roux-y吻合等膽腸內引流術。為解除感染病竈,應切除膽囊。肝內膽管狹窄者,須徹底瞭解其病理變化,解除其梗阻原因。如作肝內膽管狹窄段切開,並清除肝內結石,然後作Roux-y式膽管空腸吻合。奧狄括約肌成形和膽管十二指腸吻合術後容易發生逆流性膽管炎。
2.急性膽管炎
手術解除膽管梗阻,使膽管壓力減低,引流通暢。但在疾病早期,急性單純性膽管炎,病情不太嚴重時,可先採用非手術方法。
對非手術治療無效,並由單純性膽管炎發展成急性梗阻性化膿性膽管炎,應及時採用手術治療。非手術治療包括解痙、鎮痛和利膽藥物的應用,其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果,用量為30~50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應用;大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要,雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度,但它能有效治療菌血症敗血症,常用的抗生素有慶大霉素氯黴素,先鋒霉素和氨卞青黴素等。應根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗,調整合適的抗生素。如有休克存在,應積極抗休克治療。如非手術治療後12~24小時病情無明顯改善,應即進行手術。即使休克不易糾正,也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重,特別是黃疸較深的病例,應及時手術。手術死亡率仍高達25~30%。手術方法應力求簡單有效,主要是膽管切開探查和引流術。應註意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側,在梗阻遠側的引流是無效的,病情不能得到緩解。如病情條件允許,還可切除。

膽管炎預防

衛生,防止感染;出現炎症時,及時應用抗菌素;合理調配食譜,不宜過多食用含動物脂肪類食物;當感染腸蟲(主要為蛔蟲)時,及時應用驅蟲藥物;用量要足,以防用藥不足,蛔蟲活躍易鑽入膽道,造成阻塞,引起膽囊炎。