消化道憩室病

消化道憩室病概述

消化道憩室病是消化道的局部囊樣膨出,有真性(全層膨出)與假性(僅有黏膜和黏膜下層膨出)兩種,絕大多數憩室向消化道腔外膨出,極少數向腔內膨出,稱腔內憩室。多個憩室同時存在稱為憩室病。本病見於全消化道,以結腸為最常見、十二指腸次之,胃憩室最少見。有癥狀或併發症時稱為癥狀性憩室病。

消化道憩室病病因

腸壁張力及結腸腔和腹腔的壓力差是結腸憩室的主要病因。十二指腸憩室則與胰膽管和血管通過且肌層較薄弱有關。另外,與長期攝入低纖維素的食物使腸腔壓力持續升高有關,老年人易發,與腸壁肌力減弱有關。

消化道憩室病臨床表現

1.食管憩室
(1)咽-食管憩室(Zenker憩室)  初期憩室很小,隨著憩室逐步增大,逐步增大,臨床表現為輕度吞咽困難,瀦留在憩室內的食物可反流入口腔。飯後及睡眠是易發生嗆咳。晚期表現有喉返神經受壓引起的聲嘶,飲水時有氣過水聲及反覆發作的吸入性肺炎
(2)食管中段憩室  直徑多在1~2cm,呈錐形,無頸。多數無癥狀,部分病例出現胸骨後疼痛、胃燒灼感,少數有吞咽困難,極少數發生縱隔膿腫或食管氣管瘺。
(3)膈上食管憩室  在食管憩室中最少見,多數患者在50歲以上。常發生在賁門食管連接之處上方。常伴食管痙攣、賁門痙攣、反流性食管炎食管裂孔疝
(4)食管壁內假性憩室  憩室常有規則地分佈於整個食管,憩室很小,常為1~3毫米。大部分患者表現為間隙性吞咽困難,並伴有胸骨後疼痛。
2.胃憩室
大多患者無癥狀,少數主訴飯後或平卧時有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛,伴噁心、嘔吐胃灼熱感。常見併發症為出血。
3.小腸憩室
(1)十二指腸憩室  是小腸憩室中最多見的,絕大多數患者無癥狀,極少數患者主訴上腹脹痛不適,伴噁心噯氣,飽食後加重,併發炎症或潰瘍時,癥狀較重或持久。憩室部位可有壓痛、乏特壺腹周圍憩室少部分伴發膽石症,亦可引起膽總管梗阻、膽管炎複發性胰腺炎。其他併發症為出血與穿孔,均不常見。出血可由於憩室黏膜糜爛或血管發育不良所致,也可因穿透附近的腸系膜血管引起。穿孔可至門靜脈、膽道或胰腺,引起膿腫。十二指腸腔內憩室可併發部分或完全性十二指腸梗阻。細菌過度生長可導致腹瀉
(2)Meckel憩室  大部分患者無癥狀。當憩室突向腸腔內時,可引起腸套疊及阻塞性腸梗阻。異位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶,產生憩室消化性潰瘍與出血,為兒童患者常見併發症。
(3)空迴腸憩室  本病少見,單個性憩室多無癥狀,多發性憩室內有大量細菌繁殖時,可有消化不良癥狀,如腹痛脹氣、腹瀉及吸收不良,並出現消瘦貧血脂肪瀉。空迴腸憩室病是引起小腸吸收不良症的常見原因之一。併發症少見,有急性炎症、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內癌腫。
4.結腸憩室
表現為為慢性間歇性左下腹痛,典型者主訴便秘腹部脹氣及消化不良。體檢時左下腹可有壓痛,捫及堅硬充滿糞塊的乙狀結腸。
(1)憩室炎  左下腹可捫及炎性包塊。
(2)憩室出血  大量出血時患者可出現休克癥狀,多數患者出血可自行停止,同一憩室反覆出血的情況罕見。

消化道憩室病檢查

X線鋇餐檢查、內鏡檢查、CT檢查。

消化道憩室病診斷

根據癥狀、體徵、實驗室檢查可作出診斷。
1.咽-食管憩室
X線鋇餐側位檢查有助診斷。
2.食管中段憩室
X線鋇餐檢查憩室多呈帳篷狀突出,且口部寬大,底部較小,引流通暢而很少出現鋇劑殘留,這點可供鑒別診斷。
3.膈上食管憩室
診斷依賴X線鋇餐檢查。
4.胃憩室
診斷依賴X線鋇餐檢查和內鏡檢查。
5.十二指腸憩室
X線鋇餐檢查,如檢查未發現憩室而出現下列情況時需重覆鋇餐檢查:①1小時以上尚有鋇劑滯留;②腔內有不規則圖像。內鏡檢查不易發現憩室。
6.Meckel憩室
X線鋇餐攝片常由於憩室炎症和梗阻不易填滿而不顯影。
7.空迴腸憩室
X線鋇劑造影有診斷價值。
8.結腸憩室
鋇劑灌腸有助於診斷,低張鋇灌腸更易發現憩室。纖維結腸鏡檢查可排除同時存在的其他病變。
9.憩室炎
B超、CT有助於明確診斷。
10.憩室出血
腸鏡檢查是出血定位診斷的最佳方法。而大量出血者需行同位素掃描及血管造影術對出血部位進行判斷。

消化道憩室病鑒別診斷

本病診斷時應與腸激惹綜合徵、結腸癌克羅恩病、泌尿生殖系疾病相鑒別。值得註意的是,少數患者憩室與腸激惹綜合徵或結腸癌可同時存在。

消化道憩室病併發症

併發腸穿孔、膿腫、瘺、腸梗阻、大出血、炎症、憩室內癌腫。

消化道憩室病治療

1.食管壁內假性憩室
食管憩室小而無癥狀者不需特殊治療。一旦出現憩室內食物瀦留或夜間反流等癥狀時,可行:①宜進食清淡易消化飲食。②伴有憩室炎或反流性食管炎時進行抗生素及抑酸劑治療。③體位引流。如有明顯癥狀如胸骨後疼痛、吞咽困難等,上述方法無效或伴有併發症癌變者宜外科治療。
2.胃憩室
癥狀明顯者經體位引流、低脂飲食、少食多餐等內科治療未見改善,又不能除外惡性病變或者發生大出血或穿孔等併發症時,需外科手術。
3.十二指腸憩室
有癥狀時採用內科綜合治療,包括調節飲食,制酸解痙,體位引流。一般不考慮手術。
4.Meckel憩室
無癥狀Meckel憩室無需治療。
5.空、迴腸憩室
凡出現嚴重併發症者應及時手術切除。急性炎症合併腸菌過度繁殖時可選用口服抗生素如環丙沙星甲硝唑治療。
6.結腸憩室
輕症患者的治療包括休息、流質飲食和口服廣譜抗生素或針對革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素如環丙沙星和甲硝唑。治療以休息、禁食、靜脈輸液和抗生素治療為主。40歲以下患者及有複發的憩室炎患者應用急性憩室炎控制後3個月行外科手術。膿腫形成者,應在B超或CT引導下穿刺排膿。結腸內臟瘺者需急症手術
7.憩室出血
治療以支持療法包括輸血為主,患者可同時靜脈應用奧曲肽。可註入血管加壓素或選擇性栓塞以對不能行外科手術的患者行止血治療,結腸鏡下直接電凝止血亦常有效,無效者可考慮手術治療。