妊娠合併卵巢腫瘤

妊娠合併卵巢腫瘤概述

卵巢腫瘤,臨床上卵巢腫瘤患者的受孕率降低。但一般是先有卵巢腫瘤,然後受孕。妊娠與卵巢腫瘤並存時,惡性腫瘤是相對罕見的。一般認為妊娠合併卵巢腫瘤中惡性腫瘤占2%~5%,而在未孕婦女卵巢腫瘤中15%~20%為惡性。

妊娠合併卵巢腫瘤病因

泌因素
未孕婦女發生卵巢癌危險2倍於生育婦女;生育少的婦女發病危險高於多產婦女;首次妊娠年齡早,早絕經及使用口服避孕藥等均證實可降低卵巢癌的發病危險。以上的情況說明減少或抑制排卵可減少卵巢上皮因排卵引起的損傷,可能降低卵巢癌發病危險。乳腺癌子宮內膜癌合併功能性卵巢癌的機會高於一般婦女2倍,三者均為激素依賴性腫瘤。
2.遺傳和家族因素
20%~25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史。所謂家族聚集性卵巢癌是指一家數代均發病,主要是上皮性癌。佩-吉綜合徵(婦女有5%~14%發生卵巢腫瘤)。
3.環境因素及其他因素
工業發達國家卵巢癌發病率高,可能與飲食成分(膽固醇含量高)相關;滑石粉接觸、吸煙、飲酒等亦有研究,但是相對危險性增加不顯著。

妊娠合併卵巢腫瘤臨床表現

良性腫瘤
早期腫瘤較小,多無癥狀,發展緩慢,偶在婦科檢查時發現。腫瘤增至中等大時,感腹脹或腹部捫及包塊,邊界清楚。婦科檢查在子宮一側或雙側觸及球形腫塊,多為囊性,錶面光滑、活動與子宮無粘連。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀,如尿頻便秘、氣急、心悸等。腹部膨隆,包塊活動度差,叩診無移動性濁音
2.卵巢惡性腫瘤
早期常無癥狀,可在婦科檢查發現。一旦出現癥狀常表現為腹脹、腹部包塊腹水,但已是腫瘤晚期。癥狀的輕重決定於:
(1)腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度。
(2)腫瘤的組織學類型。
(3)有無併發症。
腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經,可引起腹痛腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈,出現下肢水腫;若為功能性腫瘤,產生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現消瘦、嚴重貧血惡病質徵象。三合診檢查在陰道後穹觸及盆腔內硬結節,腫塊多為雙側,實性或半實性,錶面凹凸不平,不活動,常伴有腹水。或在腹股溝、鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。

妊娠合併卵巢腫瘤檢查

早期常規盆腔檢查
婦女受孕後最初3個月內,婦科雙合診和三合診檢查是發現卵巢腫瘤最可靠的方法之一,通過仔細而有序的捫診不難捫及子宮旁存在的卵巢塊物,但應註意如腫瘤蒂長活動度較大時,有時可能初次在子宮一側捫及包塊,而下次又在另一側捫及,甚至因卵巢包塊移位到子宮體後方而未捫及以致漏診。但如妊娠已超過4個月以上時,則無論盆腔檢查或腹部檢查往往均難以捫及直徑8cm大小的卵巢腫瘤,故盆腔檢查應在孕早期進行,以提高診斷的準確率。
2.盆腔B型超聲檢查
妊娠期盆腔B超檢查是診斷卵巢腫瘤最可靠的方法,常可發現孕期盆腔檢查所漏診的卵巢腫瘤因而可彌補盆腔檢查的不足。但應註意,在孕晚期作B超檢查時不能單純著重於觀察胎兒胎盤羊水情況而忽略了對子宮附件的檢查,以免漏診附件腫塊。B型超聲不但可明確腫塊的位置、大小形態以及其與子宮間的相互關係,還可判斷腫塊內容物為囊性、實性或囊實相間以及有無分隔、盆腔內有無積液等。CT檢查對胎兒有害,孕期禁用。MRI檢查雖可在孕期採用,但因其價格昂貴,在經B超檢查確診後,一般無必要再行MRI檢查。

妊娠合併卵巢腫瘤診斷

患者早期無任何癥狀,受孕後雖能感受到因妊娠引起的身體變化,但無法覺察到盆腔內有潛在的卵巢腫瘤。在臨床上卵巢腫瘤可通過妊娠早期的婦科雙合診、三合診檢查及B超檢查做出診斷。
孕婦在早孕或中孕期突感一側下腹劇痛,難以忍受,且伴噁心、嘔吐時,應首先考慮為卵巢囊腫蒂扭轉或破裂的可能,經檢查後不難確診臨床上以成熟型畸胎瘤發生蒂扭轉者較多見。
如產程延長,胎兒先露部高浮不能下降,陰道檢查發現盆腔內有嵌頓的包塊時,一般多為卵巢腫瘤導致的梗阻性難產,應立即行剖宮產結束分娩,然後按常規對卵巢腫瘤進行手術治療。
有時卵巢腫瘤是在早孕或中孕期行人工流產術時偶然發現的,故應重視在人工流產術前常規行雙合診和三合診檢查也有的是在剖宮產術時偶然發現卵巢腫瘤的,因而在每次剖宮產時應在關腹前常規檢查雙側附件,以免發生漏診。

妊娠合併卵巢腫瘤鑒別診斷

良性腫瘤的鑒別診斷
(1)卵巢瘤樣病變  為育齡期卵巢生理性增大。濾泡囊腫黃體囊腫最常見。多為單側,直徑<5cm,壁薄,暫行觀察或口服避孕藥,3個月內多能消失,若持續存在或長大,應考慮為卵巢腫瘤。
(2)輸卵管卵巢囊腫  為炎性囊塊,常有不孕或盆腔感染史,有急性或亞急性盆腔炎病史,單側或兩側附件區形成囊性塊物,邊界清或不清,活動受限。抗感染治療後可縮小。鑒別困難者常須行剖腹探查或腹腔鏡手術鑒別。
(3)子宮肌瘤  漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發性,與子宮相連,並伴月經異常如月經過多等癥狀,檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關係的方法。
(4)妊娠子宮  妊娠早期或中期時,子宮增大變軟,峽部更軟,三合診時宮體與宮頸似不相連,即Hegars徵,易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但是妊娠婦女有停經史,若能詳細詢問病史,做HCG測定或超聲檢查即可鑒別。
(5)腹水  大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別,腹水常有肝病、心臟病史,平卧時腹部兩側突出如蛙腹,叩診腹部中間鼓音,兩側濁音,移動性濁音陽性;B型超聲檢查見不規則液性暗區,其間有腸曲光團浮動,液平面隨體位改變,無占位性病變。巨大囊腫平卧時腹部中間隆起,叩診濁音,腹部兩側鼓音,移動性濁音陰性;下腹腫物邊界清楚,B型超聲檢查見圓球形液性暗區,邊界整齊光滑,液平面不隨體位移動。
2.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷
(1)子宮內膜異位症  異位症形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經、月經過多、經前不規則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別,B型超聲檢查、血清CA125等可輔助診斷,腹腔鏡為診斷子宮內膜異位症的金標準。
(2)盆腔結締組織炎  有流產或產褥感染病史,表現為發熱、下腹痛,婦科檢查附件區組織增厚、壓痛、片狀腫物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解,腫物縮小。若治療後癥狀、體徵無改善,腫物反而增大,應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助於鑒別。
(3)結核性腹膜炎  常合併腹水,盆、腹腔內粘連性腫物形成,多發生於年輕、不孕婦女。多有肺結核史,全身癥狀有消瘦、乏力低熱盜汗、食欲不振、月經稀少閉經。婦科檢查腫塊位置較高,形狀不規則,界限不清,固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清,B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協助診斷,必要時行剖腹探查確診。
(4)生殖道以外的腫瘤  須與腹膜後腫瘤直腸癌、乙狀結腸癌等鑒別。腹膜後腫瘤固定不動,位置低者使子宮或直腸移位,腸癌多有典型消化道癥狀,B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助於鑒別。
(5)轉移性卵巢腫瘤  與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊,應疑為轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀,有消化道癌、乳癌病史,診斷基本可成立。但是多數病例無原發性腫瘤病史。

妊娠合併卵巢腫瘤治療

卵巢惡性腫瘤的處理與非妊娠者在原則上並無分別,一旦確定或懷疑為惡性卵巢腫瘤,應儘早施行手術,而不必顧及妊娠的時期。手術時首要的是確定腫瘤的期別,應做冷凍切片的組織學檢查,確定腫瘤的病理診斷和類別。所有的妊娠合併卵巢惡性腫瘤均應接受化療。早期腫瘤僅做單側附件切除者,可在足月分娩後第6周開始,進行化療;經做全子宮雙側附件切除的患者,應在術後5~10天即開始化療。對於原發於胃、結腸、肝或乳腺等部位的卵巢轉移性癌的處理,可因人而異。
化學藥物治療,為主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感,即使已廣泛轉移也能取得一定療效。既可用於預防複發,也可用於術後有殘留癌竈者。暫時無法施行手術的晚期患者,化療也可使腫瘤減緩生長或縮小,為以後手術創造條件。
常用藥物有鉑類:順鉑卡鉑烷化劑環磷酰胺、異磷酰胺(異環磷酰胺)、塞替哌和苯丙氨酸氮芥等。抗代謝類:氟尿嘧啶。抗瘤抗生素類:放線菌素D、平陽霉素等。抗腫瘤植物成分類:長春新鹼紫杉醇等。近年來多為聯合應用,並以鉑類藥物為主藥。
對卵巢良性腫瘤,除疑為卵巢瘤樣病變可行短期觀察外,一經確診,應手術治療。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況決定手術範圍。