小兒高血壓

小兒高血壓概述

小兒血壓正常值因年齡不同而異,年齡愈小血壓愈低。目前認為血壓高於相同年齡段收縮壓(高壓)或舒張壓(低壓)20毫米汞柱,為便於臨床應用,通常認為血壓值在新生兒>90/60毫米汞柱,學齡前兒童>110/70毫米汞柱,學齡兒童>120/80毫米汞柱要考慮小兒高血壓(infautile hypertension)。下肢血壓較上肢血壓高10~20毫米汞柱。原發性高血壓在小兒少見,占20%~30%,但近年來有增加的趨勢;繼發性高血壓較多,占65%~80%。在小兒繼發性高血壓中,腎臟疾病占79%,其次為心血管疾病、內分泌疾病、神經系統疾病和中毒等。

小兒高血壓病因

根據高血壓的病因,分為原發性高血壓和繼發性高血壓。小兒高血壓80%以上為繼發性高血壓。與發病有關的因素有:
1.繼發性高血壓
小兒高血壓繼發於其他疾病者為繼發性高血壓。常見病因如下:
(1)腎臟疾病  繼發性高血壓中80%可能與腎臟疾病有關,是兒童高血壓的最常見病變,或稱腎性高血壓,包括:腎實質性病變(急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎);先天性腎疾病(多囊腎腎發育不全);腎腫瘤;繼發性腎臟病變(結締組織病糖尿病);腎血管病(腎動脈和靜脈狹窄、阻塞);腎周圍病變(炎症、膿腫腫瘤創傷、出血);溶血尿毒症等。
(2)血管病變  如主動脈縮窄(上肢血壓增高)、多發性大動脈炎
(3)內分泌疾病  腎上腺皮質疾病,包括:皮質醇增多症(庫欣綜合徵)、原發性醛固醇增多症、嗜鉻細胞瘤神經母細胞瘤(分泌兒茶酚胺類物質,是2歲以下嬰幼兒高血壓的常見病因)及腎素瘤、甲狀腺功能亢進症甲狀旁腺功能亢進症

(4)顱腦病變  顱內腫瘤、出血、水腫腦炎等可致顱壓增高伴有高血壓,或影響自主神經的穩定性使交感神經興奮。
(5)中毒及藥物  鉛、汞中毒、維生素D中毒、腎上腺皮質激素、可卡因、興奮劑等。
2.原發性高血壓
病因不明者為原發性高血壓,與下列因素有關:
(1)遺傳  據國內外有關資料統計,高血壓的遺傳度在60%~80%,隨年齡增長,遺傳效應更明顯。檢測雙親均患原發性高血壓的正常血壓子女的去甲腎上腺素多巴胺濃度,明顯高於無高血壓家族史的相應對照組,表明原發性高血壓可能存在有遺傳性交感功能亢進。
(2)性格  具有A型性格(A型性格行為的主要表現是具有極端競爭性、時間緊迫性感、易被激怒或易對他人懷有進攻傾向)行為類型的青少年心血管系統疾病的發生率高於其他類型者。
(3)飲食  膳食中食鹽量過多可導致高血壓,而攝鹽量每天低於3g則很少發生高血壓。但是實驗室和臨床研究均發現,改變攝鹽量和血鈉水平,只能影響部分個體的血壓水平。因此攝鹽的致病性是有限的。
(4)肥胖  肥胖者由於脂肪組織的堆積,使毛細血管床增加,引起循環血量和心輸出量增加,心臟負擔加重,日久易引起高血壓和心臟肥大。另外高血壓的肥胖兒童,通過減少體重可使血壓下降,亦證明肥胖對血壓升高有明顯影響。兒童血壓與體重、身高及體重指數呈顯著正相關,其中體重最明顯。
(5)其他  種族間患病率有差異,美國黑人患病率高於白種人。此外,長期精神緊張、交感神經興奮性過高、睡眠不足、吸煙等,由於機體產生過多的腎上腺素及去腎上腺素也可使血壓升高。

小兒高血壓臨床表現

兒童原發性高血壓多見於青少年,多為輕度高血壓,常無明顯癥狀,僅於體檢或運動員篩查時發現,常伴有中、輕度肥胖。繼發性高血壓的血壓升高可從輕度到重度。一般無癥狀,臨床表現為原發病的癥狀和體徵,如慢性腎炎小兒常因生長發育遲緩來診。
當血壓升高顯著時,或呈持久的和(或)急進型高血壓時,可有頭暈頭痛鼻出血、食欲下降、視力減退等,嚴重者出現嘔吐驚厥共濟失調偏癱失語昏迷高血壓腦病的癥狀。如血壓急驟上升時癥狀加劇,伴有心絞痛心力衰竭肺水腫、抽搐等,稱為高血壓危象,這是由於暫時性小動脈痙攣導致周圍血管阻力顯著增加,使血壓迅速上升所致,必須緊急處理以輓救生命。故嬰幼兒抽風或心衰及不能解釋的煩躁、年長兒頭痛均應常規測血壓。

小兒高血壓檢查

1.尿常規、尿培養、尿兒茶酚胺定性。
2.血常規檢查。
3.血清電解質測定:特別是鉀、鈉、鈣、磷。
4.血脂測定:總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B。
5.血漿肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖測定。
6.腎靜脈血漿腎素活性比值測定。
7.血漿腎素活性測定:口服單劑卡托普利60分鐘後測定血漿腎素活性,如大於12ng/(ml•h),可診斷腎血管性高血壓,註意不能服用利尿藥等降壓藥物。
8.內分泌檢查:血漿去甲腎上腺素、腎上腺素和甲狀腺功能測定。
9.心電圖、胸部正側位片和腎臟超聲波檢查。
10.靜脈腎盂造影:由於僅能半定量估測腎臟大小和位置,且有假陽性和假陰性,目前多已不用。
11.放射性核素腎圖:131I.Hippuran(131I.馬尿酸鈉)腎圖,測131I.Hippuran從尿中排泄率,反映有效腎血漿流量。99mTc-DTPA(99m鍀-二乙烯三胺戊乙酸)腎掃描,反映腎小球濾過率腎動脈狹窄時雙腎血漿流量不對稱,一側大於對側40%~60%;一側核素延遲出現;雙腎核素濃度一致,排泄一致。
12.卡托普利-放射性核素腎圖:卡托普利為血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥,由於阻止血管緊張素Ⅱ介導的腎小球後出球小動脈的收縮,因此服用卡托普利後行放射性核素腎圖檢查,可發現患側腎小球濾過率急劇降低,而血漿流量無明顯改變。方法:口服單劑卡托普利,小兒0.5mg/kg,於服用前、服用後60分鐘和90分鐘分別進行放射性核素腎圖檢查。結果:服用卡托普利後患側DTPA的攝取和排泄降低,而131I.-Hippuran攝取無變化,患側GFR/RPF明顯降低。
13.腎動脈造影:可明確狹窄是雙側或單側,狹窄部位在腎動脈或其分支,並可同時行球囊擴張腎動脈成形術。如患兒血肌酐>119mmol/L,則造影劑總量應限制,並予適當水化和擴充容量。
14.CT和MRI檢查。

小兒高血壓診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

小兒高血壓治療

對原發性高血壓應首先試用非藥物性治療。註意規律的生活制度,消除各種精神緊張因素,加強飲食指導,限制鈉鹽入量至2~2.5g/d,肥胖兒應降低體重,加強體育鍛煉。如堅持1/2~1年後血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現象或有潛在疾病時可試用藥物治療。對繼發性高血壓患兒應針對病因治療。
1.利尿劑
通過促進排尿降低血容量而起降壓作用,適用於低腎素型高血容量的輕、中度高血壓。在嚴重的高血壓病與其他降壓藥合用能增加其他藥物的降壓作用,應用過程中註意水、電解質平衡。
(1)氫氯噻嗪  抑制髓襻升支皮質部對Na+和Cl-的再吸收,促進腎排鈉,並有降壓作用。
(2)呋塞米  為強袢利尿劑,適用於腎功能不全的高血壓患兒,必要時靜脈註射生效快。用藥中如氮質血症及尿少加重則應停藥。
(3)螺內酯  因其為醛固酮拮抗劑,適用於腎上腺增生、腫瘤或繼發性醛固酮增多症患兒。
2.血管擴張劑
作用機製為直接擴張小動脈平滑肌,降低總外周阻力,從而發揮降壓作用,由於擴張血管使血壓下降,繼發性的交感神經興奮可引起心率增快,心肌收縮力增強及水鈉瀦留的副作用,故與普萘洛爾和(或)利尿劑配合應用可增強療效。
(1)肼屈嗪(肼苯達嗪)  不引起腎血流量下降,故可用於腎衰竭。常與利尿劑和β受體阻滯劑合用治療中、重度高血壓。
(2)二氮嗪或稱低壓唑(diazoxide,又名氯甲苯噻嗪)  為非利尿的噻嗪類衍生物。靜脈快速註入1~2分鐘即起作用。一次無效時30分鐘後可重覆。為高血壓危象的首選藥物。
(3)硝普鈉  用於高血壓危象,在輸液泵控制下靜脈滴入,給藥後數秒鐘內起作用,停藥後1~2分鐘作用消失,可調整靜滴速度,控制血壓下降速度,故治療高血壓危象較其他藥物安全。藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒,故用藥超過2天時,需測血硫氰酸鹽濃度不得超過10mg/dl。
(4)米諾地爾  降壓作用較肼屈嗪(肼苯達嗪)強,和β受體阻滯劑與利尿劑聯合應用適用於其他藥物無效的嚴重型高血壓。也可應用於腎衰竭患兒。
3.腎上腺素能受體阻滯劑
(1)中酚妥拉明  用於嗜鉻細胞瘤術前準備階段,尤其在有高血壓危象時可靜脈緩慢推入或滴入。
(2)哌唑嗪  通過降低周圍血管阻力而降壓,長期應用無耐藥性,與利尿藥及β受體阻滯劑合用時有協同作用。常見的副作用有眩暈、無力。為減少反應性暈厥,應減少首次劑量並於睡前服用。
(3)β受體阻滯劑  降壓機制不明確,可能與血管運動中樞及腎球旁裝置的β受體的抑製作用有關。適用於高搏出量高腎素性高血壓患兒。與利尿藥及血管擴張藥合用可增強療效。常用的製劑有普萘洛爾、拉貝洛爾(Labetalol,又稱柳胺苄心定,兼有α和β受體阻滯作用)。
4.血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)
適用於高腎素性高血壓,對正常腎素性及低腎素性高血壓也有效。因可增加腎血流量,也適用於腎衰竭患兒。降壓作用迅速,可用於高血壓急症治療,與利尿劑合用效果更好。目前應用較廣泛,已成為常用的一線降壓藥。
(1)卡托普利  是最常用的藥,停藥時逐漸減量,避免驟停。
(2)依那普利  對血管緊張素轉化酶(ACE)的抑製作用較弱,但口服後在肝脂酶的作用下,生成二羧酸活性代謝物依那普利拉(Enalaprilat),對ACE的抑製作用比卡托普利強20倍。
5.鈣離子通道阻滯藥
通過阻滯鈣離子進入細胞內,使血管平滑肌鬆弛,達到擴張血管、降壓的目的,降壓效果較好,已用於兒科臨床的有硝苯地平(尼非地平)、維拉帕米。硝苯地平(硝苯吡啶)降壓效果較好,舌下含服療效優於口服,可用於治療重症高血壓。
6.降壓藥物的選擇
原則上對輕-中度高血壓開始用一種藥,從小量開始,逐漸增加劑量達到降壓效果。一種藥降壓效果不滿意時再加第2種藥。常用治療方案為首選噻嗪類利尿劑,無效時加用β受體阻滯劑,必要時再加血管擴張劑。近年來有良好降壓作用的鈣阻滯劑及卡托普利也常被用為第一線藥。用藥時應考慮高血壓的發病機制,有針對性地選擇用藥。在長期控制不滿意者,其機制常較複雜,則需用不同作用方式的藥物聯合用藥,如高腎素性高血壓可用β受體阻滯劑或卡托普利,療效不好時也可用鈣通道阻滯劑與利尿劑合用。內分泌疾患中嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺過多時,可用酚妥拉明靜點或口服哌唑嗪,有心動過速時加用普萘洛爾。
7.高血壓危象的治療
在兒童期高血壓危象常表現為高血壓腦病,高血壓危象的治療應選擇緊急靜脈給藥降壓。藥物首選硝普鈉或拉貝洛爾,也可用二氮嗪(低壓唑)。為保證心、腦、腎等臟器充足的血供應,降壓不宜過快,最好在治療開始後6小時內降低計劃降壓的1/3~1/2,在以後48~72小時內降壓至接近正常。一旦高血壓危象緩解,改為口服卡托普利或鈣通道阻滯藥。在降壓同時必須積極迅速控制驚厥,降低顱壓,並註意心腎功能狀態,尤其伴有腎功能不全時必須調節好水電解質平衡。
8.其他
繼發性高血壓的病因治療是根治高血壓的關鍵,如對腎動脈狹窄因肌纖維發育不良所致者用經皮球囊導管擴張術,50%患兒可治愈,無效者是因動脈粥樣硬化斑塊所致,則需行血管內支架或手術治療。