葡萄胎

葡萄胎概述

葡萄胎是指妊娠後胎盤絨毛滋養細胞增生,間質高度水腫,形成大小不一的水泡,水泡間相連成串,形如葡萄,亦稱水泡狀胎塊(HM)。葡萄胎分為兩類:①完全性葡萄胎  胎盤絨毛全部受累,整個宮腔充滿水泡,瀰漫性滋養細胞增生,無胎兒及胚胎組織可見;②部分性葡萄胎  部分胎盤絨毛腫脹變性,局部滋養細胞增生,胚胎及胎兒組織可見,但胎兒多死亡,有時可見較孕齡小的活胎或畸胎,極少有足月嬰誕生。

葡萄胎病因

1.營養因素
葡萄胎多見於食米國家,因此認為與營養有關,研究發現妊娠滋養細胞腫瘤(GTT)患者血清中的葉酸活力很低,而胚胎血管形成時期葉酸缺乏,就會影響胸腺嘧啶合成,從而導致胚胎死亡及胎盤絨毛中的血管缺乏;飲食中胡蘿蔔素的消耗低,發生葡萄胎的危險性增加;維生素A缺乏地區的葡萄胎發病率增加;葡萄胎組織中微量元素Zn、Se含量下降。
2.感染因素
不少作者認為葡萄胎與病毒感染有關,但至今未找出真正證據。
3.內分泌失調
認為葡萄胎的發生與卵巢功能不健全或已衰退有關,故多見於20歲以下以及40歲以上婦女。動物實驗證明,懷孕早期切除卵巢,可使胎盤產生水泡樣變,因而認為雌激素不足可能是葡萄胎的原因。
4.孕卵缺損
可能與卵子本身發育異常有關。
5.種族因素
種族間葡萄胎的發病率的差異被引起註意。有報道,美國黑人婦女葡萄胎的發病率僅為其他婦女的一半。在新加坡,歐亞混血人種葡萄胎的發病率比中國人、印度人、馬來西亞人高2倍。
6.原癌基因的過度表達及抑癌基因變異失活
癌基因及抑癌基因是控制細胞生長分化的基因,原癌基因的激活和過度表達以及抑癌基因的變異失活等與腫瘤的發生有關。

葡萄胎臨床表現

1.停經後陰道流血
多數患者停經2~4個月後發生不規則陰道流血,開始量少,易被誤診為先兆流產。以後逐漸增多,且常反覆大量流血,有時可自然排出水泡樣組織,可導致休克甚至死亡。
2.腹痛
當葡萄胎增長迅速、子宮急速膨大時可引起下腹脹痛。葡萄胎將排出時,因子宮收縮而有下腹陣發性疼痛。
(1)子宮異常增大、變軟  由於絨毛水腫及宮腔積血,大部分葡萄胎患者的子宮大於相應月份的正常妊娠子宮,且質地較軟。1/3患者的子宮大小與停經月份相符。小於停經月份的只占少數,可能與水泡退行性變、停止發展的緣故。
(2)妊娠嘔吐及妊高徵徵象  由於增生的滋養細胞產生大量HCG,因此嘔吐往往比正常妊娠為重。又因葡萄胎患者子宮增大速度快,子宮內張力大,因此妊娠中、早期即可出現妊娠高血壓綜合徵,甚至發生急性心力衰竭或子癇。
(3)卵巢黃素囊腫  葡萄胎患者由於大量HCG的刺激,雙側或一側卵巢往往呈多發性囊腫改變。一般不產生癥狀,偶有急性扭轉致急腹痛。葡萄胎清除後黃素囊腫可自行消退。黃素囊腫可貯藏大量HCG,故葡萄胎排出後合併有巨大黃素囊腫的患者,血和尿HCG消失比一般患者慢。
(4)狀腺功能亢進現象  少數葡萄胎患者出現輕度甲亢,血漿甲狀腺素濃度上升,但出現明顯的甲亢體徵僅約2%,葡萄胎清除後癥狀迅速消失。

葡萄胎檢查

1.HCG測定
葡萄胎因滋養細胞增生,產生大量HCG,血清中HCG濃度大大高於正常妊娠時相應月份值,因此利用這種差別可作為葡萄胎的輔助診斷。由於正常妊娠時HCG分泌峰值在第60~70天,可能與葡萄胎發病時間同期,而造成診斷困難,若能連續測定HCG或B超檢查同時進行,即可作出鑒別。
2.流式細胞計數(FCM)
完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體,部分性葡萄胎為三倍體。
3.超聲檢查
正常妊娠在孕4~5周時,可顯示妊娠囊,孕6~7周可見心管搏動,最早在孕6周時即可探測到胎心,孕12周後均可聽到胎心。葡萄胎時宮腔內呈粗點狀或落雪狀圖像,無妊娠囊可見,亦無胎兒結構及胎心搏動徵,只能聽到子宮血流雜音,聽不到胎心。

葡萄胎診斷

根據停經後不規則陰道流血,子宮異常增大變軟,子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體,聽不到胎心,無胎動,應疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前的先兆子癇、雙側附件囊腫均支持診斷。若在陰道排出物中見到水泡狀組織,葡萄胎的診斷基本可以確定。

葡萄胎鑒別診斷

1.流產
流產有停經後陰道流血癥狀,不少病例被誤診為先兆流產,但葡萄胎子宮多大於同期妊娠子宮,孕期超過12周時HCG水平仍高。B超檢查可鑒別兩者。
2.雙胎妊娠
子宮較同孕期單胎妊娠大,HCG水平亦稍高,易與葡萄胎混淆,但雙胎妊娠無陰道流血,超聲顯像可確診。
3.羊水過多
可使子宮迅速增大,雖多發生於妊娠後期,但發生在中期妊娠者需與葡萄胎鑒別。羊水過多時無陰道流血,HCG水平較低,B超顯像可確診。
4.子宮肌瘤合併妊娠
子宮亦大於停經期,仔細的盆腔檢查可發現肌瘤突起或子宮不對稱性增大,HCG滴度不高,B超檢查除可見胎心胎動外,有時尚可見實質性部分。

葡萄胎治療

葡萄胎的診斷一經確定後,應即刻予以清除。清除葡萄胎時應註意預防出血過多、子宮穿孔及感染,並應盡可能減少以後惡變的機會。
1.清除宮腔內容物
由於葡萄胎子宮大而軟,易發生子宮穿孔,故採用吸宮術而不用刮宮術。吸宮術的優點是操作快,出血少。吸宮時宜低負壓並儘量選取大號吸管,以防子宮穿孔及被葡萄胎組織堵塞而影響操作。如無吸宮條件時,仍可行刮宮術。
2.預防性化療
應對高危患者進行預防性化療。高危因素有:①年齡>40歲;②葡萄胎排出前HCG值異常增高;③滋養細胞增生明顯或不典型增生;④葡萄胎清除後,HCG不呈進行性下降,而是降至一定水平後即持續不再下降或始終處於高值;⑤出現可疑轉移竈者;⑥無條件隨訪者。預防性化療一般只用一種藥物,但化療藥物用量應同治療滋養細胞腫瘤的用藥量,不可減量,化療盡可能在清宮前3天開始,用1~2個療程。
3.子宮切除術
年齡超過40歲,無生育要求,有惡變傾向,小葡萄,HCG效價異常增高,可手術切除子宮。
4.黃素囊腫的處理
葡萄胎清除後,黃素囊腫可自行消退,一般不需處理,如發生扭轉,則在B超或腹腔鏡下穿刺吸液後可自然複位。若扭轉時間長,發生血運障礙,卵巢壞死,則需手術治療。
5.葡萄胎合併重度妊高徵的處理
若葡萄胎合併有重度妊高徵,血壓達160/110mmHg,特別是有心力衰竭或子癇時,應先對症處理,控制心衰,鎮靜、降壓、利尿,待病情穩定後再行清宮。但也不宜多等,因為不清除葡萄胎,妊高徵也難以控制。

葡萄胎預後

正常情況下,葡萄胎排空後,血清hCG穩定下降,首次下降至正常的平均時間為9周,最長不超過14周。若葡萄胎排空後hCG持續異常要考慮妊娠滋養細胞腫瘤。當出現下列高危因素時要考慮為高危葡萄胎:hCG>100000U/L;子宮明顯大於相應的孕周;卵巢黃素化囊腫直徑>6釐米或雙側黃素化囊腫;年齡<20歲或>40歲;小葡萄;重覆葡萄胎史;妊娠併發症:妊娠劇吐、甲狀腺功能亢進等。
再發傾向:1次葡萄胎後,再次葡萄胎的發生風險不足1/50;2次葡萄胎後再次葡萄胎的風險為1/6;3次葡萄胎後再次葡萄胎的風險為1/2。

葡萄胎預防

隨診極為重要,隨診可早期發現惡變,及時採用化療。葡萄胎於清宮後應每周查血尿HCG1次,待降至正常後,每半月1次,至3個月後,每月1次,持續至1年,以後每半年1次,持續2年。隨診應特別註意血尿HCG變化,同時還應行婦科檢查瞭解子宮複舊情況,註意患者有無陰道異常流血、咯血及其他轉移竈癥狀。並行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。葡萄胎惡變大多發生於1年之內,但也有長達10餘年者,故隨診年限應堅持10~15年以上。