急性膽囊炎

急性膽囊炎概述

急性膽囊炎是由於膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎症;其典型臨床特征為右上腹陣發性絞痛,伴有明顯的觸痛和腹肌強直。約95%的病人合併有膽囊結石,稱為結石性膽囊炎;5%的病人未合併膽囊結石,稱為非結石性膽囊炎。

急性膽囊炎病因

1.機械性炎症
由於膽囊腔內壓力升高,使膽囊壁及黏膜受壓缺血引起;
2.化學性炎症
磷脂酶作用於膽汁內的卵磷脂,產生溶血卵磷脂,產生化學炎症;
3.細菌性炎症
由大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、鏈球菌、葡萄球菌等積存於膽囊內,發生細菌性炎症。細菌性炎症占急性膽囊炎的50%~80%。

急性膽囊炎臨床表現

1.癥狀
主要癥狀為右上腹痛、噁心、嘔吐發熱。患者常首先出現右上腹痛,向右肩背部放散,疼痛呈持續性,陣發性加劇,可伴隨有噁心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內容物。後期表現發熱,多為低熱寒戰、高熱不常見,早期多無黃疸,當膽管併發炎症或炎症導致肝門淋巴結腫大時,可出現黃疸。
2.體徵  
局部體徵表現為患者右上腹有壓痛,約25%的患者可觸及腫大膽囊,患者在深吸氣或咳嗽時,放於右肋下的手指會觸到腫大的膽囊,患者會因疼痛突然終止吸氣(murphy徵),右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛,當膽囊穿孔後會出現全腹的炎症;全身檢查患者可出現鞏膜黃染,有體溫升高,脈搏加快,呼吸加快,血壓下降等,如出現膽囊穿孔,炎症加重時,可表現感染性休克

急性膽囊炎檢查

1.實驗室檢查
(1)白細胞總數及中性粒細胞約80%患者白細胞計數增高,平均在(10~15)×109/L,其升高的程度和病變嚴重程度及有無併發症有關,若白細胞總數在20×109/L以上時,應考慮有膽囊壞死或穿孔存在。
(2)血清總膽紅素臨床上約10%病人有黃疸,但血清總膽紅素增高者約25%,單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34µmol/L,若超過85.5µmol/L時應考慮有膽總管結石並存;當合併有急性胰腺炎時,血,尿澱粉酶含量亦增高。
(3)血清轉氨酶40%左右的病人血清轉氨酶不正常,但多數在400U以下,很少高達急性肝炎時所增高的水平。
2.影像學檢查
(1)B型超聲  B超是急性膽囊炎快速簡便的非創傷檢查手段,其主要聲像圖特征為:①膽囊的長徑和寬徑可正常或稍大,由於張力增高常呈橢圓形;②膽囊壁增厚,輪廓模糊;有時多數呈雙環狀,其厚度大於3mm;③膽囊內容物透聲性降低,出現霧狀散在的回聲光點;④膽囊下緣的增強效應減弱或消失。
(2)X線檢查  近20%的急性膽囊結石可以在X線平片中顯影,化膿性膽囊炎或膽囊積液,也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。
(3)CT檢查  B超檢查有時能替代CT,但有併發症而不能確診的病人必須行CT檢查,CT可顯示膽囊壁增厚超過3mm,若膽囊結石嵌頓於膽囊管導致膽囊顯著增大,膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發性水腫而呈低密度環,膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫,如膽囊壁或膽囊內顯有氣泡,提示“氣腫性膽囊炎”,這種病人膽囊往往已壞疽,增強掃描時,炎性膽囊壁密度明顯增強。

急性膽囊炎診斷

對有右上腹突發性疼痛,並向右肩背部放射,伴有發熱,噁心,嘔吐,體檢右上腹壓痛和肌衛,Murphy徵陽性,白細胞計數增高,B超示膽囊壁水腫,即可確診為本病,如以往有膽絞痛病史,則可有助於確診。需要指出的是,15%~20%的病例其臨床表現較輕,或癥狀發生後隨即有所緩解,但實際病情仍在進展時,可增加診斷上的困難。

急性膽囊炎鑒別診斷

1.十二指腸潰瘍穿孔
多數病人有潰瘍病史,其腹痛程度較劇烈,呈連續的刀割樣痛,有時可致患者於休克狀態,腹壁強直顯著,常呈“板樣”,壓痛,反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發現膈下有游離氣體,惟少數病例無典型潰瘍病史,穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型,可造成診斷上的困難。
2.急性胰腺炎
腹痛多位於上腹正中或偏左,體徵不如急性膽囊炎明顯,Murphy徵陰性;血清澱粉酶升高幅度顯著;B超顯示胰腺腫大,邊界不清等而無急性膽囊炎徵象;CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為可靠,因為B超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。
3.高位急性闌尾炎
為轉移性腹痛,腹壁壓痛,腹肌強直均可局限於右上腹,易誤診為急性膽囊炎,但B超無急性膽囊炎徵象及Rovsing(羅氏)徵陽性(按左下腹可引起闌尾部位的疼痛)有助於鑒別,此外,膽囊炎的反覆發作史,疼痛的特點,對鑒別診斷也有參考價值。
4.急性腸梗阻
腸梗阻的絞痛多位於下腹部,常伴有腸鳴音亢進,“金屬音”或氣過水聲,腹痛無放射性,腹肌亦不緊張,X線檢查可見腹部有液平面
5.右腎結石
發熱少見,患者多伴有腰背痛,放射至會陰部,腎區有叩擊痛,有肉眼血尿或顯微鏡下血尿,X線腹部平片可顯示陽性結石,B超可見腎結石或伴腎盂擴張。
6.右側大葉性肺炎胸膜炎
患者也可有右上腹痛,壓痛和肌衛而與急性膽囊炎相混,但該病早期多有高熱,咳嗽,胸痛等癥狀,胸部檢查肺呼吸音減低,可聞及啰音或胸膜摩擦音,X線胸片有助於診斷。
7.冠狀動脈病變
心絞痛時疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術,有時可立即導致患者死亡,因此,凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時有心動過速心律不齊或高血壓者,必須作心電圖檢查,以資鑒別。
8.急性病毒性肝炎
急性重症黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛,發熱,白細胞計數增高及黃疸,但肝炎患者常有食欲不振,疲乏無力,低熱等前驅癥狀;體檢常可發現肝區普遍觸痛,白細胞一般不增加,肝功能明顯異常,一般不難鑒別。

急性膽囊炎併發症

1.膽囊積膿和積水  
膽囊炎伴膽囊管持續阻塞時,可發生膽囊積膿,此時癥狀加重,患者表現高熱,劇烈右上腹痛,極易發生穿孔,需急診手術。如膽囊管長期阻塞,膽囊內無細菌感染,可併發膽囊積水或黏液囊腫,膽囊腫大,臨床上在右上腹可觸及一無痛性或輕棄壓痛的腫大膽囊,宜手術治療。
2.膽囊穿孔  
膽囊在壞疽的基礎上併發穿孔,穿孔局部常被網膜包繞,不被包繞者死亡率可達30%。
3.膽瘺
膽囊炎症可造成局部穿孔,形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺、膽囊胃瘺、空腸瘺、膽囊膽管瘺等。

急性膽囊炎治療

內科保守治療,必要時手術治療。但術前宜常規進行禁食、胃腸減壓,糾正水、電解質異常,給予抗生素治療。當患者出現以下情況時,宜選用手術治療:①膽囊炎伴嚴重的膽道感染;②膽囊炎出現併發症,如膽囊壞疽性炎症、積膿、穿孔等;③準備手術的患者,併發急性膽囊炎者,手術治療可選用膽囊切除術與膽囊造瘺術。

急性膽囊炎預防

預防急性膽囊炎要做到以下幾項:
1.註意飲食。食物以清淡為宜,少食油膩和炸,烤食物。
2.保持大便暢通。
3.要改變靜坐生活方式,多走動,多運動。
4.要做到心胸寬闊,心情舒暢。長期心情不暢的人易引發或加重此病。