引產

引產概述

妊娠12周後,因母體或胎兒方面的原因,須用人工方法誘發子宮收縮而結束妊娠。根據引產時孕周,可分為中期引產(14~28周)和晚期妊娠引產(28周以後)。

引產引產前準備

成功與各種因素有關。宮頸成熟度是決定引產成功與否的一個重要因素。宮頸不成熟,引產往往不易成功。宮頸成熟者,絕大多數能陰道分娩
1.宮頸評分
1964年,Bishop制定了一個評分系統來確定孕婦是否適合選擇性引產。目前公認的估計宮頸成熟度的常用方法是Bishop評分,他認為評分≥7分,提示宮頸成熟,評分越高越成熟,引產越容易成功。評分在6分以下,應促宮頸成熟。
2.促宮頸成熟的方法
宮頸主要是由上皮、平滑肌、結蹄組織、腺體和基質組成。宮頸成熟度並不一定與孕周成正比,而是與宮頸組織的生物學改變有關。妊娠後,宮頸組織發生變化,隨妊娠進展而明顯,分娩期達高峰,其典型表現是:膠原纖維明顯減少,且疏鬆呈網狀;血管怒張充血;白細胞積聚附壁,間質中出現大量的白細胞及成纖維細胞。宮頸成熟可能是多種激素作用的結果,如雌激素、孕激素、鬆弛素和前列腺素等。

引產引產方法

宮頸成熟方法與其自然成熟過程相似,不會引起子宮過度收縮,不影響子宮血流量,不危及胎兒和母親的安全。促宮頸成熟的方法有多種,至今尚無一種非常完美而又非常有效的方法。目前常用的方法分為非藥物性和藥物性兩大類:
1.非藥物性方法
①人工剝膜(基本不用);②人工破膜(單獨用效果不好);③水囊或Foley尿管(不常規用);④吸濕擴張物或Lamicel棒(少用);⑤乳頭刺激(不常用);⑥針刺療法(基本不用)。
2.藥物性療法
縮宮素,小劑量低濃度靜脈點滴;②前列腺素PGE2(常規用);③PGE2凝膠宮頸管內給藥(少用);④PGE2陰道控釋片—普貝生(常用);⑤米索前列醇(不常規用);⑥陰道放置米索前列醇;⑦卡孕栓(基本不用);⑧米非司酮(不用於晚期引產)。

引產引產前檢查

詢問病史,包括過去史、出血史、肝腎疾病史、月經史、妊娠分娩史和本次妊娠的經過。
2.全身檢查和婦科檢查白帶常規化驗。
3.測體溫脈搏血壓、驗血、尿常規等,必要時測肝、腎功能,胸透,和心電圖檢查。
4.嚴重宮頸炎或分泌物多,需先予以治療,待病情改善後方可進行;術前給抗生素預防感染。必要時作分泌物培養及藥敏試驗。
5.妊娠月份大、宮頸發育不良、宮口小、頸管長者術前需要給一定的藥物。
6.必要時作B超進行胎盤定位,低置胎盤者禁忌。

引產中期引產

指徵、方案及禁忌證
中期妊娠(中孕)是指妊娠第14~27周末。中期妊娠胎兒較大、骨骼已經形成,宮頸未成熟,故在引產過程中困難較多,易發生嚴重併發症。
1.水囊引產
(1)適應證和禁忌證  適用於:妊娠在13~27周要求終止妊娠;因患某種疾病,不宜繼續妊娠者;3天內無性生活;體溫不超過37.5℃;無生殖器官炎症。由於無藥物副反應,可適用於肝腎疾病孕婦。以下情況禁用水囊引產:各種全身性疾病的急性期;慢性炎症急性發作期,如陰道炎、重度宮頸糜爛、盆腔炎妊娠期間反覆有陰道出血或B超提示有前置胎盤者;瘢痕子宮死胎或過期流產
(2)臨床應用  受術者排尿後,取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,陰道窺器擴張陰道,消毒陰道及宮頸管,用宮頸鉗夾持宮頸前唇並輕輕向外牽引。用長彎鉗夾住已製備好的水囊(16~18號導尿管,雙層避孕套),經宮頸外口徐俆送入宮腔,置於子宮壁和胎囊之間,直至水囊全部放入宮腔。手術時嚴格遵守無菌操作,避免水囊接觸陰道壁。然後經導尿管註入常溫生理鹽水,根據妊娠月份大小註入300~500ml。導尿管末端用絲線扎緊,紗布包裹後置於陰道內。一般放置水囊後12~24小時可引起宮縮。機制:利用壓力的機械刺激引起宮縮、擴張宮口而達到引產目的。成功率達90%左右。水囊引產方法雖陳舊,但所需器械簡單,操作技術易於掌握,效果好,無藥物不良反應。感染是水囊引產最常見和最危險的併發症,故術後應給予抗菌素預防感染。現臨床大多聯合藥物使用。國內有報道小水囊聯合利凡諾、米索前列醇用於中孕引產成功率高,可縮短胎兒排出時間,縮短疼痛時間,減少產後出血量。
2.利凡諾引產
(1)適應證和禁忌證  利凡諾羊膜腔內註藥引產的適應證:妊娠在16~27周要求終止者;胎兒畸形或死胎;因患某種疾病,不宜繼續妊娠者如風濕性或先天性心臟病結核病高血壓貧血甲狀腺功能亢進症精神分裂症顳葉癲癇穩定期和晚期腫瘤等;生殖道輕度炎症,妊娠期有反覆陰道出血或近期內有陰道少量出血,為防止上行感染,不宜經陰道操作引產者,可作羊膜腔內註射藥物;體溫不超過37.5℃。應註意在孕婦患各種全身性疾病的急性期及肝、腎疾病時禁用。
利凡諾羊膜腔外引產的適應證基本同水囊引產法,但孕婦有肝、腎疾病不宜應用。主要用於妊娠13~15周引產。
(2)臨床應用  利凡諾是一種強力殺菌劑,對多種革蘭陽性與陰性細菌有抗菌作用。另可用於中孕引產,根據用藥途徑分為胎膜外註入法和羊膜腔內註射法。
胎膜外註入法操作方法:孕婦排尿後取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,陰道窺器擴開陰道,暴露宮頸,用碘伏棉球消毒陰道及宮頸管,用宮頸鉗夾住宮頸前唇,用無齒長鑷將14或16號橡皮導尿管緩慢插入子宮腔(胎膜與宮壁之間),達宮腔深度約2/3,遇有出血時,應改變送入方向,導尿管就位後,緩慢註入利凡諾液。註射完畢後,將導尿管末端摺疊扎緊,裹以無菌紗佈置於陰道內,24小時取管。機制:利凡諾胎膜外給藥,除藥物本身引起宮縮,宮頸置管亦有產生局部機械刺激達到促進宮頸軟化成熟的作用,從而促進胎兒胎盤的排出。
羊膜腔內註射法操作方法:孕婦排空膀胱後仰卧於手術臺上,術者作腹部檢查,捫清胎背與肢体位置,在子宮底與恥骨聯合之間中線旁開2橫指處胎兒肢体側為穿刺部位。常規消毒鋪巾,用7~9號帶芯腰穿針從選好的穿刺點垂直刺入,有落空感即進入羊膜腔內,拔出針芯,見羊水溢出或用空註射器回抽見羊水後,接上5ml已抽好利凡諾的註射器,再抽吸少量羊水,證實針頭在羊膜腔內,即可將藥液緩慢註入,取下註射器,插上針芯,拔針後穿刺點用消毒紗布覆蓋並壓迫數分鐘,膠布固定。如針刺中胎盤或子宮壁血竇而有鮮紅色血液或血性羊水溢出時,應將穿刺針頭向上或下移動,直至有澄清羊水溢出為止,必要時另選部位重新穿刺。一般可進針1~2次,切忌反覆穿刺,以免引起感染、血腫、甚或羊水栓塞。機理:除藥物刺激子宮平滑肌收縮外,還可以殺死胎兒,使蛻膜和胎盤組織變性、壞死,產生內源性前列腺素,進一步加強宮縮、軟化宮頸、促進宮頸成熟而造成流產。利凡諾羊膜腔內註射引產具有操作簡單、價格低廉、安全有效、嚴重併發症少、感染率低、成功率高,其引產成功率達96.4%,是目前最常用的引產方法之一。
3.米非司酮配伍米索前列醇引產
(1)適應證和禁忌證  適應證:妊娠在15~27周要求終止而無禁忌證者;因患某種疾病,不宜繼續妊娠者;胎膜早破,其他引產方法失敗;體溫不超過37.5℃。禁忌證:各種全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性發作期,如陰道炎、重度宮頸糜爛,盆腔炎;孕婦肝、腎疾病;哮喘、高血壓、心臟病癲癇青光眼血小板減少及嚴重貧血;子宮畸形,子宮頸堅硬或有瘢痕等;胃腸功能異常或電解質紊亂。孕婦有腎上腺疾病、糖尿病肝功能異常及與激素有關的腫瘤,如明顯子宮肌瘤乳腺癌卵巢癌等情況下禁忌用米非司酮。
(2)臨床應用  米非司酮是孕激素受體拮抗劑,用於中孕引產時直接作用於子宮動脈上的雌孕激素受體,影響子宮動脈對胎盤血供,提高對內源性前列腺素的敏感性,且可使內源性前列腺素合成增加,導致蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死,滋養細胞凋亡,蛻膜與絨毛膜分離,胎盤胎膜排出,同時能使宮頸的膠原纖維降解而發生溶解,使宮頸軟化擴張。米索前列醇是人工合成的PGE2類似物,可使宮頸結締組織軟化,膠質降解,也可以引起子宮平滑肌收縮。米非司酮和米索前列醇聯合應用,能縮短引產時間,減少胎盤胎膜殘留,降低清宮率。另外,在保持米非司酮用法用量相同的情況下,米索前列醇不同的給藥方式,所產生不良反應及用藥量是不相同的,以陰道給藥不良反應少,用藥量小;舌下含服比口服效果好,起效更快,但寒戰發熱等不良反應較多,且口感較差。
4.利凡諾配伍米索前列醇引產
(1)適應證和禁忌證  適應證:妊娠在15~27周要求終止而無禁忌證者;因患某種疾病,不宜繼續妊娠者;胎膜早破,其他引產方法失敗;體溫不超過37.5℃。禁忌證:各種全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性發作期,如陰道炎、重度宮頸糜爛,盆腔炎;孕婦肝、腎疾病;哮喘、高血壓、心臟病、癲癇、青光眼、血小板減少及嚴重貧血;子宮畸形,子宮頸堅硬或有瘢痕等;胃腸功能異常或電解質紊亂。孕婦有腎上腺疾病、糖尿病、肝功能異常及與激素有關的腫瘤,如明顯子宮肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情況下禁忌用米非司酮。
(2)臨床應用  利凡諾配伍米索前列醇引產是近年來積累起來的實踐經驗,它有效地解決了利凡諾引產宮頸被動擴張和產程長的問題,提高了引產成功率。方法:羊膜腔穿刺註入利凡諾,術畢即於陰道後穹隆置入米索前列醇。機制:利凡諾羊膜腔內註射用於中孕引產,成功率高,不良反應少,它通過刺激子宮收縮而達到終止妊娠的目的,但胎兒、胎盤娩出後,壞死的胎膜易在宮腔內殘留,從而延長陰道出血時間,增多出血量。米索前列醇對子宮平滑肌有明顯的興奮作用及宮頸擴張作用,能加強子宮收縮力,排出宮腔內殘留物。
5.剖宮取胎術
(1)適應證  妊娠14~27周因全身性疾病需終止妊娠,而孕婦本身情況又不適於作其他任何一種中期妊娠引產術者;經水囊引產或其他方法引產失敗者;體溫在37.5℃以下者。但孕婦全身情況極度衰弱不能勝任手術及腹壁有感染病竈或嚴重皮膚病者禁忌應用。
(2)臨床應用  剖宮取胎術指用手術方式直接打開宮腔中止妊娠,因其創傷大、操作複雜僅用於不能使用其他引產方法或需儘快終止妊娠的病例(如病理產科或先兆子宮破裂者)。

引產晚期妊娠引產與催產的指徵

期高血壓疾病
輕、中度妊娠期高血壓疾病胎兒已成熟,重度妊娠期高血壓疾病經保守治療無效或惡化,子癇控制後24小時無臨產徵兆者。
2.胎膜早破
估計胎兒已成熟,24小時未臨產者。
3.絨毛膜羊膜炎
繼續妊娠可能造成胎兒宮內感染。
4.胎兒宮內環境不良
繼續妊娠對胎兒造成危害,甚至可能發生胎死宮內,宮外環境相對子宮內環境更有利於新生兒存活,這種情況包括:嚴重的胎兒宮內發育遲緩母兒血型不合胎兒水腫羊水過少、可疑胎兒窘迫等。
5.胎死宮內,胎兒畸形
6.預防過期妊娠
妊娠已達41周以上者。
7.母親合併症
如慢性高血壓、慢性腎炎腎盂腎炎屢次發作、糖尿病等,需提前終止妊娠者。
8.社會因素(非醫學原因)
離醫院遠、有急產可能、精神社會性因素、胎兒過大或骨盆相對狹窄估計造成將來分娩困難等。

引產晚期妊娠引產的禁忌證

妊娠引產的絕對禁忌證和陰道分娩禁忌證
①前置胎盤(尤其是中央性前置胎盤)或前置血管。②臍帶脫垂。③相對或絕對頭盆不稱或胎位不正,不能經陰道分娩者。④胎兒不能耐受陰道分娩者。⑤孕婦不能耐受分娩負荷者:如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度妊高徵合併臟器損傷等。⑥子宮手術史:包括經典子宮切口,子宮整形或肌瘤剔除進宮腔,子宮穿孔史。⑦軟產道異常:包括宮頸浸潤癌、宮頸水腫、產道阻塞、某些生殖道感染(如皰疹感染活動期、HPV感染等)。
2.對某些產科併發症和合併症引產的相對禁忌證
①子宮下段橫切口剖宮產史。②臀位。③羊水過多。④先露尚未入盆。⑤雙胎及多胎妊娠。⑥經產婦。⑦孕婦心臟病或重度高血壓。

引產晚期妊娠引產前準備

預產期,防止人為的早產和不必要的引產。嚴格把握引產的指徵:妊娠晚期分娩自然發動前,決定是否需要進行引產和催產,應從孕婦和胎兒病情需要出發,只有在宮內環境不利,宮外環境更適合新生兒生存,或繼續妊娠對孕婦造成不良後果時,才考慮。判斷胎兒成熟度:如果胎肺尚未成熟,盡可能先促胎肺成熟。檢查骨盆、胎位、宮頸情況、先露入盆與否並估計胎兒大小,排除陰道分娩禁忌證,瞭解胎心情況,高危妊娠在引產前應常規行NST。與孕婦及家屬討論取得同意後簽字。
引產人員應熟悉各種引產方法及其併發症(主要是子宮過度刺激造成宮縮過強、胎兒窘迫)的處理,引產期間需配備有實施陰道助產或剖宮產的人員和設施。

引產條件及影響

對引產成敗的影響
宮頸條件對引產結局有重要影響。評價宮頸條件通常採用Bishop評分,包括:宮頸消失度、宮頸軟硬度、宮頸位置、宮口開大情況、先露高低五項指標,如果宮頸Bishop評分>8分,則引產易成功,其陰道分娩率和自然臨產者相似;如果宮頸條件不成熟,Bishop評分<4分,則容易發生引產失敗、產程延長,陰道助產率、剖宮產率和母嬰患病率增加。因此對宮頸條件不成熟的孕婦,需要先促宮頸成熟,方法有:剝膜引產、機械性擴張器、前列腺素製劑等。促宮頸成熟的方法同時也可以誘發宮縮,與引產方法不能截然分開。

引產促宮頸成熟與引產方法

熟與引產方法包括非藥物方法和藥物方法。非藥物方法安全有效且價格低廉,但起效時間長,常超過12~18小時,常用的有剝膜引產、機械性擴張器、破膜引產等。藥物方法常用的有催產素、前列腺素製劑等。
1.剝膜引產
是用手將胎膜與子宮下段分離,需在陰道無感染且胎膜完整時才可使用。剝膜引產可以引起大量前列腺素釋放,使得自然臨產發生率增加1倍。但有可能引起感染、忽略性前置或低置胎盤的出血和意外破膜等併發症,目前已很少使用。
2.機械性擴張器
種類很多,包括水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等,也需要在陰道無感染及胎膜完整時才使用。是通過機械刺激宮頸管,促進宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸軟化成熟。其缺點是有潛在感染、胎膜早破、宮頸裂傷的可能,使其應用受到限制。
3.破膜引產
人工破膜刺激宮縮,配合使用催產素可以縮短產程,其優點是成功率高、可以觀察羊水性狀,在宮頸成熟的孕婦中成功率可達88%。缺點是可能引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管破裂和胎兒損傷。臨產前破膜應有陰拭子結果,證明無陰道感染或無黴菌滴蟲感染方可進行,破膜前檢查是否有臍帶先露,聽胎心,在宮縮間歇期破膜,並避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝,破膜後再次聽胎心,觀察羊水性狀和胎心變化情況。如羊水糞染、胎心明顯異常,短期內不能結束分娩者,應及時行剖宮產術。
4.催產素
催產素是最常用的引產藥物,子宮肌層對催產素的反應取決於宮頸條件、子宮的敏感性、人體對催產素的清除速率、妊娠周數和子宮原有宮縮情況。如果宮頸Bishop評分<4分,直接用催產素引產難以成功,需要先促宮頸成熟,當Bishop評分>4分時可以直接用催產素引產。
催產素引產的具體方案目前並無統一的標準,在起始濃度、增加間隔和速度方面存在較大的差異,總體上可分為小劑量方案和大劑量方案。研究認為,兩者在建立有效宮縮方面同樣有效,大劑量催產素可以縮短產程、減少感染和減少因宮縮乏力而實施的剖宮產,但宮縮過強和胎心變化的發生率增加,而小劑量方案可減少子宮過度刺激及由此引起的併發症。醫院應根據情況建立自己的催產素點滴引產的常規,催產素引產過程中應常規吸氧,並持續胎心監測或每15分鐘聽1次胎心,並做相應記錄。
5.前列素製劑
用於宮頸條件不成熟的孕婦引產,成功率較高,可縮短陰道分娩時間並減少催產素的使用。用藥期間應密切監測宮縮和胎心,防止宮縮過強和因此導致的胎兒窘迫。有哮喘、肝腎功能不全、心血管疾病、青光眼、前列腺素過敏者慎用。①前列腺素E2製劑:為含PGE2天然形式的地諾前列酮,其引產成功率為41.4%。在美國已通過FDA認可用於孕晚期引產。臨床目前使用的有以下二種製劑,即地諾前列酮凝膠和地諾前列酮凝膠。②前列腺素E1製劑:米索前列醇。許多研究認為米索比PGE2更有效,但由於更容易發生宮縮過強、胎兒窘迫、羊水糞染而使剖宮產率增加,另外對有剖宮產史的孕婦可能增加子宮破裂的風險。由於米索價格低廉、易於儲存、安全有效,受到矚目,但對其使用途徑和劑量還存在不同的意見,不同的研究對併發症發生率尚無一致性結論,所以目前還沒有統一的規範,FDA還沒有批准其作為晚孕期的引產藥物。
6.硫酸脫氫表雄酮(DHAS)
由胎兒腎上腺分泌,能增強宮頸膠原酶及鹼性水解酶的活性,有利於宮頸組織伸展。硫酸普拉酮鈉是DHAS的同類物。其副反應少,偶而有母體眩暈耳鳴、噁心、腹瀉及產後乳汁分泌減少
7.其他藥物
米非司酮、透明質酸酶、鬆弛素等,均處於試驗階段。

引產晚期引產的主要不良反應及處理

過強,胎兒窘迫
1次宮縮持續時間超過2分鐘(或90秒鐘)或10分鐘宮縮次數>5次(即宮縮間隔小於2分鐘),伴或不伴有胎心率變化(晚期減速和延長減速)稱為宮縮過強。宮縮過強可以造成子宮胎盤低灌註和胎兒缺氧,並有發生子宮破裂、胎盤早剝和急產的危險。一旦發生宮縮過強,患者應左側卧位、吸氧、輸液,點滴催產素者應減少催產素用量或停止催產素使用,使用PGE2陰道控釋劑者立即取出藥物,並監測胎心變化情況。由於催產素與Cervidil的半衰期短,停藥後宮縮多能減弱。必要時給予硫酸鎂腎上腺素受體拮抗劑(如羥卞羥麻黃鹼)抑制宮縮,並可用特布他林靜脈或皮下註射進行胎兒宮內複蘇,如宮縮過強難以控制,存在胎心異常和羊水糞染,短期內不能結束分娩時需要立即行剖宮產術結束分娩。
2.子宮破裂
多發生在經產婦、瘢痕子宮、胎位不正、多胎妊娠和子宮張力過大等患者。需嚴格掌握引產指徵,並積極防治宮縮過強。