宮頸上皮內瘤變

宮頸上皮內瘤變概述

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變的統稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌,反映了宮頸癌發生中連續發展的過程,即由宮頸不典型增生(輕→中→重)→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的一系列病理變化。

宮頸上皮內瘤變病因

1.人類乳頭狀瘤病毒感染
近年來隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關係研究的不斷深入,發現HPV感染與子宮頸癌前病變的發生有著一定的關聯。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病,是子宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸癌發生的病因。分子生物學及流行病學研究表明人類乳頭狀瘤病毒有致癌性。HPV根據其致癌性不同可分為不同類型:HPV16,18,45,56為高危型,HPV31,33,35等11種為中危型,HPV6,11,26等8種為低危型。CINⅠ及亞臨床HPV感染常為HPV6、11型,80%CINⅢ為HPV16型感染。
子宮頸重度不典型增生者,其細胞染色體常伴有HPV基因的整合,從而啟動E1、E2基因,導致病毒基因在宮頸上皮內的表達,其後E6、E7基因編碼合成多功能蛋白從而干擾細胞生長,在16、18型高危HPV感染的患者中起著重要的致癌作用。高危型HPV的E6蛋白可與腫瘤抑制基因p53結合,導致p53降解,E7基因產物是一種核磷酸蛋白與腫瘤抑制基因(retinoblastoma基因PRb)產物結合導致其功能滅活,從而影響其抑制細胞生長的作用。
2.其他因素
(1)吸煙  吸煙與宮頸上皮內瘤樣病變的發生有一定關係,其降解物尼古丁與致肺癌類似的刺激性,在宮頸上皮內瘤樣病變的發生中起重要作用。
(2)微生物感染  淋球菌單純皰疹病毒(HSV)、滴蟲感染可增加對HPV的易感性,從而與宮頸上皮內瘤樣病變的發生有關。
(3)內源性與外源性免疫缺陷  免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發生增加,如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發生有關。

宮頸上皮內瘤變臨床表現

CIN一般無明顯癥狀和體徵,部分有白帶增多白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉慢性宮頸炎的表現,正常外觀宮頸也占相當比例(10%~50%),故單憑肉眼觀察無法診斷CIN。

宮頸上皮內瘤變檢查

1.細胞學檢查
長期的臨床實踐證明此法具有簡便易行、經濟有效及多次重覆的特點,已成為婦科常規檢查的重要內容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。
2.塗抹醋酸肉眼觀察(VIA)
VIA是指宮頸錶面塗抹3%~5%醋酸溶液後,無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應程度。根據醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷。
3.碘試驗
又稱為Schiller試驗。是將碘溶液塗在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原,糖原與碘混合後產生深赤褐色或深棕色,不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原,塗碘後不染色,有助於定位異常上皮,識別危險的病變,以便確定活組織檢查取材的部位。
4.陰道鏡檢查及鏡下活檢
是診斷宮頸上皮內瘤變的重要手段。陰道鏡檢查有助於定位異常上皮、增加活檢取材的準確性。有經驗的醫生可以通過鏡下的特征性表現對宮頸上皮內瘤變的分級做出臨床診斷。
5.病理學檢查
確診的標準。
6.HPV檢查
近年來HPV檢查常用來幫助細胞學難以明確意義的臨床鑒別診斷和CIN治療後的隨診。

宮頸上皮內瘤變診斷

由於CIN常缺乏典型的臨床表現,根據臨床檢查難以診斷CIN,目前趨於借助多種輔助診斷方法的聯合使用,但最後確診須靠病理檢查。宮頸細胞學塗片+宮頸多點活檢(碘染、肉眼觀察VIA或陰道鏡下)+頸管刮術已成為CIN和早期宮頸癌普遍採用的綜合早診方法,近年來早診技術方面有較大進展。

宮頸上皮內瘤變治療

手術治療:根據細胞學、陰道鏡以及宮頸活組織檢查結果決定治療方法。對陰道鏡檢查滿意的輕中度病變,可以採用破壞性物理治療,但無法保留組織行進一步病理檢查,對陰道鏡檢查不滿意者,最好選擇手術治療。
1.CINⅠ
約65%的患者可以逆轉正常,20%的患者可以維持穩定,大約15%CINⅠ最終可能進一步發展,因此可採用隨診觀察,6個月和12個月複查細胞學,或12個月HPV檢測。也可以通過物理治療或手術的手段治療病變。
2.CINⅡ
進展為CIN3或宮頸浸潤癌的幾率比CINI高,約25%,故推薦進行治療,並通過病理排除高級別病變,一般採用宮頸冷刀錐切術或LEEP術切除病竈。
3.CINⅢ
推薦進行治療,宮頸錐形切除術包括冷刀錐切或LEEP術,術後密切隨訪。不採用全子宮切除術作為初始治療,如錐切術後病理已排除宮頸浸潤癌,可行全子宮切除術。

宮頸上皮內瘤變預後

宮頸上皮內瘤變預後好,經過標準的診治,能阻斷進一步發展至宮頸癌的可能。HPV疫苗對宮頸上皮內瘤變及宮頸癌有一級預防意義。細胞學篩查的廣泛開展,聯合陰道鏡檢查及鏡下活檢有助於早期發現、早期診斷宮頸上皮內瘤變。