急進性腎炎

急進性腎炎概述

炎也稱急進性腎小球腎炎(RPGN),是1942年由Ellis首先提出,在臨床上屬於急性腎炎綜合徵,是一組臨床表現,病理改變相似,但病因各異的腎小球腎炎,臨床表現為病情發展急驟,蛋白尿,血尿迅速發展,幾個月甚至幾周內出現腎衰竭。 

急進性腎炎病因

炎的病因有4類:①原發性腎小球疾病;②與感染性疾病有關;③與多系統疾病有關;④與藥物的應用有關。

急進性腎炎臨床表現

炎臨床標誌是急性腎衰竭和活動性腎炎。可急驟起病但多數隱襲發病,初診時常可見氮質血症,常以虛弱、疲勞和發熱為最顯著的癥狀,噁心、食欲不振、嘔吐關節痛腹痛也常見。半數患者在發病前有流感樣癥狀,發病後幾周或幾個月,腎功能惡化非常迅速,需要透析治療。
1.尿液改變
患者尿量顯著減少,出現少尿無尿,部分患者出現肉眼血尿,鏡下血尿持續存在,最終常出現蛋白尿,尿蛋白質可以是大量的(>3克/天)。
2.水腫
約半數患者起病時即出現水腫,水腫部位以面部及雙下肢為主;25%~30%的患者出現高度水腫,大量蛋白尿,表現為腎病綜合徵,水腫出現後常持續存在,不易消退。
3.高血壓
部分患者可出現高血壓,且血壓持續升高,在短期內即可出現心和腦的併發症。
4.腎功能損害
進行性腎功能損害是本病的特點,腎小球濾過率在短期內顯著下降,尿濃縮功能障礙,血清肌酐,尿素氮持續增高,最後出現尿毒症綜合徵。
5.全身癥狀
依據不同的病因可以出現一些不同的全身表現,如紫癜,咯血,糞便隱血陽性,皮損等。

急進性腎炎檢查

1.尿常規
可見大量紅細胞或呈肉眼血尿,常見紅細胞管型及少量或中等量蛋白,尿中白細胞亦常增多(>3萬/毫升),為中性白細胞,單核細胞,輔助性及抑制性T細胞,尿比重一般不降低。
2.血常規
常呈嚴重貧血,有時存在著微血管病性溶血性貧血,有時伴白細胞及血小板增高,與C反應蛋白陽性共同存在則提示急性炎症。
血尿素氮,肌酐均進行性增高,抗基底膜型患者補體各成分基本正常,而免疫複合物型患者補體成分下降。抗基底膜型的起病早期,血液抗基底膜抗體陽性,陽性率可達95%以上,通過應用人腎小球基底膜作抗原進行放免測定,抗體多為IgG型。
3.免疫球蛋白IgG類
ANCA在75%~90%的ANCA相關性急進性腎炎患者中發現,P-ANCA多見,C-ANCA較少,血清學檢查對於疾病的鑒別診斷非常有用,不同的病因可以出現一些特異性的陽性結果,如抗DNA,IgA,纖維連接蛋白,溶血血小板減少,ASO升高等。
4.腹部平片及腎臟超聲檢查
可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊,但皮,髓質交界不清(與腎髒水腫有關)。

急進性腎炎診斷

炎綜合徵的表現(急性起病尿少、水腫、高血壓、蛋白尿、血尿)而以嚴重的血尿、突出的少尿及進行性腎衰竭為表現者應考慮本病。凡懷疑本病者應儘早腎活檢,如50%以上的腎小球有伴有新月體時診斷則可成立。

急進性腎炎治療

性腎炎預後較差,但亦並非完全沒有緩解恢復的可能,治療越早,腎功能恢復的可能性越大。儘早進行腎活檢,以便及早診斷,及時選擇合理的治療方案,最大限度地輓救患者的腎功能。治療開始時的血清肌酐水平是臨床最好的預測,治療結果的指標,即肌酐水平越低,治療效果好的機會越多。
急進性腎炎既有急性腎炎綜合徵,又有急性尿毒症綜合徵,治療原則基本相同。
1.急性期治療
本階段的關鍵在於儘早診斷、充分治療、及時給予針對免疫反應及炎症過程的強化抑制措施。
(1)皮質激素與免疫抑製藥物  類固醇激素及細胞毒藥物為常規治療。可予甲潑尼龍基強的松)衝擊治療,對於免疫複合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)療效較好,對於Ⅰ型效果不明顯。
(2)血漿置換療法  應用此療法時常需伴用類固醇激素及細胞毒藥物,以防止免疫、炎症過程“反跳”,常用劑量為潑尼松(強的松)。目前資料表明血漿置換療法對於本病Ⅰ型有較好療效,特別是在疾病早期未發展成為少尿性腎功能衰竭。血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開治療,則大部分患者可獲好轉,而且循環中抗體於1~2周內消失,抗體陰轉後繼續用潑尼松(強的松)治療數月後,撤下本療法雖對Ⅱ型亦有肯定療效,但因應用甲潑尼龍(甲基強的松龍)衝擊更為方便、安全、價廉,故已不採用血漿置換。
(3)四聯療法(又稱雞尾酒療法)  皮質激素、細胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯合使用。
2.複發與加重的治療
本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有臨床緩解後病情又複發的可能性,可於數月至數年內複發,再用上述治療可獲再次緩解。治療過程中病情加重常與感染有關,應積極控制感染。
3.慢性期治療
必需認識到本病活動性病變控制後,並不能阻止病變向慢性化(腎小球硬化小管萎縮、間質纖維化)發展。對於本病慢性期的判斷不能依靠病程,因為有的患者在數周內病情就發展至終末期;也不取決於臨床是否出現少尿及腎衰,因為臨床表現與病理改變並不一致。因此,是否是進入病程慢性期,取決於病理改變中慢性變化是否占優勢。
(1)停止上述免疫炎症抑制治療  對於慢性期患者長期大量應用免疫炎症抑製藥物,其副作用是同樣嚴重的,但Ⅲ型在有部分慢性病變時仍可試用強化治療,有可能取得一定效果。此時一般應改為針對降低腎小球濾過壓、保護殘餘腎功能的慢性期治療。
(2)血液透析  急性期血肌酐應儘早開始血液透析治療,為上述免疫炎症抑制治療“保駕”,如腎小球濾過功能不能恢復者則必將長期依賴於透析治療。
(3)腎移植  移植後再複發是本病(特別是Ⅰ型)中應註意的問題,Ⅰ型中移植後複發率達10%~30%。因此,應在病情穩定後半年再進行腎移植。於Ⅰ型患者應監測血清抗GBM 抗體滴度,當抗體滴度降至正常後再繼續用藥數月,可使複發率減低至10%以下。同樣對Ⅲ型亦應監測血ANCA水平以決定停藥移植的時機。
新療法主張IL-1受體拮抗劑及Ⅰ型TNF-α受體,可溶性二聚體P55鏈能抑制新月體形成。