肺念珠菌病

肺念珠菌病概述

肺念珠菌病是念珠菌屬引起的急性、亞急性或慢性支氣管、肺部感染。在肺部真菌感染中較為常見,多為院內感染。據報道,念珠菌感染占真菌感染的79%,尤其在重症監護室、燒傷腫瘤發病率較高。

肺念珠菌病病因

迄今為止,已發現有270餘種念珠菌,其中引起人類致病的念珠菌主要有白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌、光滑念珠菌、高里念珠菌,均為條件致病菌,其中以白色念珠菌毒力最強,也最常見。念珠菌的致病力與菌體形態和黏附能力有關,酵母型一般不致病,菌絲型有致病性。黏附力強的念珠菌致病力亦強。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶,破壞組織。
正常人皮膚、口腔、胃腸道等均有念珠菌寄生,正常情況下不致病,當人體免疫防禦功能下降,寄殖於口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起內源性感染。飲食不潔,院內交叉感染可致外源性感染。留置導管、黏膜潰瘍等破壞黏膜完整性,也可使念珠菌侵入體內。肺可為原發性感染,也可為血源播散性念珠菌的一部分。

肺念珠菌病臨床表現

1.支氣管炎
癥狀較輕,咳嗽、咳少量白色黏液痰或膿痰;檢查口腔、咽部及支氣管黏膜可見覆蓋散在性點狀白膜。雙肺偶可聞乾性啰音。
2.肺炎
呈急性肺炎或伴敗血症表現,畏寒發熱、咳嗽、咳白色黏液膠凍樣痰或膿痰,帶血絲,甚至有咯血呼吸困難等;一般全身情況較差,肺部可聞及乾、濕性啰音。
3.過敏
可有呼吸困難、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀,兩肺可聞及哮鳴音

肺念珠菌病檢查

1.病原學檢查
(1)咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液等直接塗片鏡檢或作革蘭染色、Iemsa染色或PAS染色,標本中發現芽生孢子及假菌絲和菌絲有診斷價值。
(2)因正常人咽喉部可帶菌,痰培養3次以上陽性才有一定的診斷意義。
(3)經纖支鏡保護性毛刷(PSB)採樣培養較為可靠。由於菌血症持續時間短,故血培養陽性率較低。
2.組織病理學檢查
纖維支氣管鏡活檢或經皮肺活檢,組織病理學檢查有念珠菌菌絲侵入證據可以確定診斷。
3.免疫學檢查
免疫學檢測抗甘露聚糖抗體、敏感性和特異性均不理想,重症患者、免疫功能缺陷者常出現假陰性。檢測念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、熱不穩定抗原,但念珠菌屬不同種之間存在共同抗原,且人血清中某些蛋白成分與念珠菌的抗原具有相似的抗原決定簇,有待進一步提高敏感性和特異性。
4.影像學檢查
支氣管肺炎型胸部X線顯示兩肺紋理增深,兩肺中下肺野瀰漫性斑點狀、小片狀陰影。肺炎型X線表現為片狀、結節狀浸潤,可波及整個肺葉,可有肺門或縱隔淋巴結腫大,也可呈肺水腫表現,陰影短期內變化較大。血源性多表現為多發性邊緣不清的粟粒狀結節影,隨病情進展,粟粒狀病竈可融合成大小不等小結節。

肺念珠菌病診斷

經環膜穿刺吸引或經纖支鏡通過防污染毛刷採取的下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血、尿或腦脊液直接塗片或培養出念珠菌,即可確診。痰液直接塗片或培養出念珠菌並不能診斷為真菌病,因有10%~20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%雙氧水含漱3次,從深部咳出的痰連續3次培養出同一菌種的念珠菌,則有診斷參考價值。

肺念珠菌病鑒別診斷

1.細菌性肺炎
細菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀,肺部實變體徵和濕啰音白細胞計數升高,胸片示片絮狀浸潤陰影,但病原學診斷較困難,需從痰液或胸液中分離出致病菌。
2.病毒性肺炎
病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染,然後向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防禦功能受損,常誘發細菌感染。確診需根據咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定。
3.肺結核
低熱盜汗等癥狀,早期為刺激性乾咳,而後有痰,空洞形成後咳嗽加劇,痰量增多,半數病人可有咯血。診斷主要根據胸片檢查和痰或其他標本中找到結核菌或結核特異性病理改變。
4.其他
還需要與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲肺炎等引起的肺炎鑒別。

肺念珠菌病治療

首先治療原發病及去除誘發因素,如停用抗生素、激素及免疫抑製劑等。加強支持療法,增強機體免疫功能。
1.治療原則
(1)治療原發病,去除誘因。
(2)加強支持療法。
(3)抗真菌藥物應用:選擇使用二性霉素B(AmB)、5-氟胞嘧啶(5-Fc)和酮康唑。
2.用藥原則
(1)輕症者給予補足維生素,特別是維生素B族及C。或在停用廣譜抗生素、皮質激素的同時,採用口服或霧化吸入抗真菌藥物。
(2)重症者以靜脈給藥為主,可聯合一種或兩種抗真菌藥,並加強支持療法。
(3)頑固的病例可予以免疫療法,如菌苗註射等綜合治療。