爆裂性眼眶骨折

爆裂性眼眶骨折概述

爆裂性眼眶骨折又稱眼眶擊出性骨折,是由直徑大於眶口的鈍性物體打擊眼眶軟組織和眶緣,導致眶壓突然增高和眶壁坍塌,眶壁薄弱處擊出破裂,眶內軟組織嵌頓或疝出到鼻竇,造成眼球內陷眼球運動障礙復視等一組綜合徵。

爆裂性眼眶骨折病因

病因幾乎均由外界暴力引起。

爆裂性眼眶骨折臨床表現

1.眶內氣腫、眼瞼及眼眶周圍軟組織腫脹和瘀血
眶內壁或眶下壁骨折,篩竇或上頜竇與眼眶溝通,患者在擤鼻、打噴嚏時鼻腔和鼻竇空氣壓力增高,空氣經骨折裂隙進入眶內,彌散於眼眶和眼瞼軟組織之間,表現為眼瞼腫脹、觸之握雪感,可在傷後幾小時內出現,上、下瞼呈青紫色可伴有捻發音
2.復視、斜視和眼球運動受限
眶壁骨折,眼外肌和節制韌帶或筋膜疝出和嵌頓,使受累眼外肌麻痹或不能完全放鬆,出現斜視、復視和眼球運動障礙。一般認為,眶底或眶內壁中後部骨折使眼外肌中後段受累時,多造成麻痹性斜視和復視,而前中部骨折多發生眼外肌的限制性運動障礙。
3.眼球突出或內陷
外傷早期,由於眶內組織腫脹和出血,以及眶周組織水腫,眼球內陷可能不明顯,或有不同程度眼球突出。外傷2~3周後出血吸收、腫脹消退,出現明顯的眼球內陷,輕者低於對側2~3mm,重者可達5~6mm,原因為:①眶骨與骨膜破裂,眶內脂肪組織經骨折孔脫入上頜竇或篩竇中;②眶容積增大;③眶內血腫壓迫,炎性病變使眶內脂肪發生壞死;④眼外肌嵌頓於骨折縫中日久眼肌縮短,呈纖維化使眼球固定於後退位。
眼球內陷常伴有假性上瞼下垂、瞼板上陷窩加深及瞼裂橫徑縮短等徵象。
4.傷後發生垂直性復視
可於腫脹消退後數天出現,向上或向下方註視時復像距離增加,因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌頓於骨折處;或眼外肌附近的脂肪和纖維組織水腫或出血而眼球運動障礙所致。也可由於眼眶變形致眼外肌失去平衡、損傷眼外肌或支配眼外肌的神經而引起複視。
5.眶下神經感覺遲鈍與麻木
骨折涉及眶下神經管時,可導致眶下神經功能部分或全部喪失,臨床表現為分佈區面頰部、上唇、上牙齦感覺遲鈍與麻木,眶下神經挫傷較輕可以逐漸恢復,而神經挫斷或嚴重損傷難以恢復。
6.眼球移位
眶底骨折下移,眶下部脂肪、眼球懸韌帶、下斜肌及下直肌疝入上頜竇,可使眼球向下移位甚至陷入上頜竇。眶內壁大面積骨折,內直肌和眶內軟組織疝入篩竇,可使眼球內移或陷入篩竇。
7.鼻出血
眶底和內壁骨折出血進入篩竇和上頜竇,經竇口流出表現為鼻出血。患者在數日內可有痰中帶陳舊血絲。
8.視力損害
眼眶遭受暴力打擊,在眼眶骨折的同時,可有眼球挫傷和視神經損傷,導致視力下降或喪失。常見的眼球挫傷為晶狀體脫位、前房或玻璃體積血、視網膜震蕩、視網膜脫離,甚至眼球破裂。

爆裂性眼眶骨折檢查

單純的爆裂性眼眶骨折無需特殊實驗室檢查,伴有全身其他部位損傷時可以進行相應的實驗室檢查。
X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。大部分的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。根據眼眶X射線平片和CT掃描照片,結合上述臨床特征,可以確定眶底骨折的部位、形態範圍、有無眶內容物脫出,以及是否合併眶內、外、上壁骨折。必要時可在眶底部註入陽性對比劑以顯示骨折破壞區。在典型病例的X射線和CT照片上可以看到上頜竇頂部變形、眶底下沉、眶內軟組織陷入上頜竇的陰影和鼻竇內碎骨片陰影。CT冠狀掃描可將下直肌與眶底的關係分為3 型:①游離型:肌束未貼附骨壁;②鉤掛型:腫脹的肌肉部分位移,與骨折區貼附;③脫陷型:腫脹的下直肌束夾在碎骨之間。CT檢查還可將爆裂性骨折分為眶底型、淚滴型、隅角型和複合型4型。

爆裂性眼眶骨折診斷

X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。大部分的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。應根據患者的主訴及影像學檢查,再結合臨床特點不難做出診斷。

爆裂性眼眶骨折治療

爆裂性眼眶骨折的治療分為手術和非手術2種。關於用手術治療或非手術治療哪種效果更好目前尚有爭議。
1.非手術治療
(1)非手術治療的指徵    ①牽拉試驗陰性。②無眼球內陷。③X線片和CT片示骨折未破壞眼眶結構。這3項中有任何1項,患者即可以不需手術。④如果眼眶骨摺合並有眼球穿通傷、視網膜中央動脈栓塞和累及黃斑的外傷視網膜脫離等,均不宜行早期眼眶手術,應在處理眼球本身的外傷後4~6個月再進行眼眶手術
(2)藥物治療    應用抗生素防止感染,給予止血藥物,如對羧基苄胺等。口服潑尼松促進水腫消退。
(3)眼球轉動訓練    轉動訓練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔,一般在局部水腫消退1周後開始。方法有如下2種:①強迫眼球轉動訓練:即在眼球表現麻醉下用有齒鑷夾住角膜上緣處做上轉或下轉強迫轉動隔天1次,每次10分鐘左右。②自動轉動眼球訓練:即讓患者每日用力向上註視和外展各數十次可使部分患者得到恢復。
2.手術治療
(1)手術的目的    松解嵌頓的軟組織,恢複眼球運動功能,矯正復視,使陷入上頜竇的軟組織複位,修複眶底骨質缺損處,恢復眶腔大小和形狀,改善眼外肌不平衡和眼球內陷狀態。
(2)手術指徵    牽拉試驗陽性、眼球運動障礙和復視、X線或CT檢查陽性的眼球內陷者,其眼眶骨折處確定有下直肌、下斜肌及周圍組織的嵌入。
(3)手術時間    外傷後2周內手術,屬早期手術,在此期間手術可松解嵌頓的眼外肌、脂肪和韌帶,改善血液供應,避免瘢痕形成和壞死萎縮,消除復視和眼球運動障礙,修複眼眶和矯正眼球內陷。優點是功能和美容方面均能獲得較好的效果。外傷後3周以後的手術為晚期手術。晚期手術,由於眼外肌粘連和瘢痕化,即使手術解除嵌頓和眶壁修複,但術後復視和眼球運動改善較差,多需再次行眼肌手術治療。故晚期手術的順序是首先矯正眼球內陷,然後進行眼外肌手術,治療復視和眼球運動障礙。
(4)手術方法    ①眶路沿下瞼皮膚皺褶處做切口:也可經結膜做切口或直接由內眥切口(用於單純眼眶內側壁骨折的修複)。②竇路採用Caldwell-Lue術:由犬齒窩進入上頜竇,達其頂壁,整復移位骨片後,用凡士林紗條填塞以支持複位的骨折片,7~10天去除填塞物。③眶竇聯合路:用上述2種手術進路暴露骨折部位,拔出被嵌頓的軟組織後再做牽拉試驗,直至眼球運動恢復正常。然後用咬骨鉗取出碎骨,清理骨折區,根據情況選用不同大小和厚薄的骨瓣或無機置入物重建眶底。為防止置入物脫出,可在其前端做一舌狀瓣插在眶底缺損部前緣下方,最後縫合骨膜。
修複眼眶所用的植入物有MEDPOR眶板、羥基磷灰石複合眶板等、自體骨、鈦網。
(5)對限制性斜視和復視的手術治療    重點為受累眼外肌的後退,以減輕限制性牽拉的作用;必要時做對側眼配偶肌的減弱,以縮小復視範圍。手術目的為消除正前方和下方視野不可剋服的復視,消除功能視野內的代償頭位。