膈肌破裂

膈肌破裂概述

膈肌破裂並不少見,閉合傷開放傷均可引起。由槍彈或銳器刺入引起的膈肌損傷多為胸腹聯合傷,常於手術時發現,併進行修補。而胸腹擠壓傷、減速傷或撞傷引起的膈肌破裂,由於缺乏典型的臨床徵象,加之有合併傷存在,受傷早期往往不易及時做出正確診斷,是所有胸部創傷中最易漏診的損傷。臨床上凡低於第4前肋骨、側胸第6肋和後背第8肋的胸部貫通傷或盲管傷均應想到膈肌損傷的可能。

膈肌破裂病因

鈍性傷所致膈肌破裂左側明顯多於右側,其原因一般認為與肝及腎對右半膈肌有一定緩衝及保護作用,而對左半膈肌的保護作用較小有關;也有人認為是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。鈍性傷引起的膈肌破裂,大多數裂口較大,常超過10cm。穿透傷所致膈肌破裂,左側與右側發生率相近,膈肌破口較小,大多數長度在2cm以內。小的膈肌破裂,其裂口有時被網膜堵塞,可以暫時不出現癥狀。膈肌裂口難以自然愈合,當腹內壓增高時,可以使膈肌裂口擴大,更多的腹內臟器進入胸腔。進入胸腔的腹內臟器以胃最多見,其次依次為脾、結腸、小網膜、大網膜、小腸及肝臟等。

膈肌破裂臨床表現

膈肌破裂的臨床表現主要與膈肌破裂的大小,進入胸腔內臟器的種類及多少以及是否發生梗阻及絞窄等有關。臨床上可分為三種類型:
1.急性型
傷後早期,腹內臟器進入胸腔,使同側肺萎陷,縱隔被推向健側,引起患者呼吸與循環功能紊亂。臨床上表現為呼吸困難、發紺、心率加速,甚至出現休克。檢查時可見傷側胸部膨隆,縱隔向對側移位,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱,有時可聽到腸鳴音。如進入胸內的胃或腸管遭受膈肌裂口的壓迫,可出現胃腸梗阻的癥狀。
2.遷延型
指經過搶救傷情平穩或趨於恢復階段者。若膈肌裂口不大,為大網膜封閉,可完全不出現癥狀。若部分腹腔臟器進入胸腔內而又未形成梗阻或絞窄,患者可僅表現為腹部不適,亦可有噁心、嘔吐、胸骨後疼痛,疼痛可放射至肩部,在飽食後癥狀加重,可被誤診為潰瘍病膽道疾病,甚至心肌梗死等。
3.梗阻或絞窄型
進入胸腔的臟器(主要是胃及腸)可發生梗阻或絞窄,出現嚴重的胸痛腹痛、嘔吐等癥狀,可在傷後數小時、數月,甚至若干年後發生。因而對有胸腹創傷病史的腸梗阻患者,也應想到有無膈肌破裂的可能。

膈肌破裂檢查

1.X線檢查
對膈肌破裂的診斷有很大幫助。急性期患者,可插入鼻胃管作X線透視。
2.造影檢查
口服或經胃管內註入造影劑證實胃在胸腔內即可確診。
3.CT檢查
對診斷亦有很大幫助。
4.胸腔鏡檢查
對可疑病例行胸腔鏡檢查,既可明確診斷又可對部分病例在胸腔鏡下行修補手術。
5.X線鋇餐檢查
如患者傷情穩定或進入遷延期,X線鋇餐檢查更能獲得準確的診斷。

膈肌破裂診斷

根據病因,臨床表現和實驗室檢查可以作出診斷。

膈肌破裂治療

一旦確定診斷,應及早手術治療。
1.術前準備
糾正水、電解質及酸鹼平衡失調,維持生理狀況的基本穩定,放置胃管減壓,以減輕進入胸腔之膨脹的胃對心肺的影響,且可避免麻醉誘導時嘔吐,配血待用,按全身麻醉術前給藥。
2.手術方法
急性期如無其他需要開胸指徵,多主張經腹切口,其優點是早期腹腔無明顯粘連,進入胸腔內的臟器易於還納入腹腔,也易於處理腹腔內臟損傷,但縫合膈肌時常顯露困難。
對損傷時間較久,又無腹腔病變者,可經胸手術,儘量避免採用胸腹聯合切口。手術時將進入胸腔的臟器還納入腹腔後,修剪破裂的膈肌邊緣,在無張力情況下,用粗絲線間斷全層縫合,縫合距缺損邊緣1cm,如膈缺損過大,可採用自體游離植片或人造材料修補。術後應持續胃腸減壓,防止腹脹,積極防治肺部併發症,使受壓萎陷的肺及時復張。