尿毒症肺炎

尿毒症肺炎概述

狹義的尿毒症肺炎是指尿毒症患者在進行胸部X線片檢查時,顯示以肺門為中心向兩側放射的對稱型蝶翼狀陰影,病變主要是肺水腫;廣義的尿毒症肺炎是指患有尿毒症時呼吸系統出現的病理生理改變和臨床表現,包括肺水腫、肺鈣化,胸膜炎、肺梗死、肺纖維化肺動脈高壓

尿毒症肺炎病因

1.肺泡-毛細血管通透性增加。
2.容量負荷增加。
3.血漿膠體滲透壓降低。
4.左心功能不全
5.氧自由基,黏附分子和細胞因子的影響。
6.呼吸肌功能障礙。

尿毒症肺炎臨床表現

1.呼吸困難
尿毒症肺炎臨床最主要的癥狀是呼吸困難,但能平卧。病情嚴重時,氣促明顯,呈深大呼吸。如病情進一步發展至肺間質纖維化,則可出現明顯的漸進性呼吸困難,發紺加重。部分患者無呼吸道癥狀,多數患者體檢肺部可聞及濕性啰音,少數患者也可聞及乾啰音,約半數患者伴有胸膜炎的癥狀和體徵。
2.咳嗽
痰量較少,多為黏痰。中小量咯血為尿毒症肺炎的重要癥狀,可作為有些患者的首發癥狀,但咯血量少,常常只是痰中帶血。合併感染時,出現大量黃膿痰
3.發熱
體溫在38℃左右,多為肺或其他部位併發感染。
4.尿毒症癥狀

尿毒症肺炎檢查

1.胸部X線檢查
X線胸片顯示與感染不相符。典型表現為雙下肺X線片顯示廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影,並可在短期內迅速變化。按病情發展的不同階段可分為4期:①肺淤血期或肺靜脈高壓期  主要表現為肺紋理增多,雙肺門影增大、模糊,中下肺葉呈毛玻璃樣改變;②肺間質水腫期  肺門周圍支氣管和血管斷面外徑增粗,邊緣模糊,稱為“袖口徵”,可合併有胸膜下水腫;③肺泡性水腫期  胸片可出現大片或小片狀、密度較低、均勻且邊緣模糊的陰影,右肺較左肺明顯,最典型的表現為碟形或蝙蝠翼狀改變,但較少見;④肺間質纖維化期  X線表現為肺葉內多數條索狀及網狀結節陰影。其他:可有單側或雙側胸腔積液心包積液胸膜增厚心臟擴大等徵象。其中肺淤血期和間質肺水腫期較多見。
2.血液檢查
白細胞總數及中性粒細胞計數比值不增高。
3.動脈血氣分析
血氣分析結果呈代謝性酸中毒。、低氧血症。早、中期PaCO2下降或正常,當PaCO2明顯升高時,提示病情危重。
4.肺功能檢測
肺活量和用力呼氣肺活量及1s用力呼氣容量均低於正常預計值。尿毒症患者肺通氣功能,彌散功能和大小氣道通氣功能均有下降,表現為用力呼氣一秒率(FEV1%)、50%和25%肺活量最大呼氣流量(V25、V50)均下降,一氧化碳彌散量下降。

尿毒症肺炎診斷

尿毒症肺炎的診斷依據:
1.有嚴重的腎臟病,檢測腎功能符合尿毒症標準。
2.少尿無尿、水鈉攝入過多或透析超濾不充分。
3.呼吸困難,但能平卧。
4.X線胸片顯示為雙下肺廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影,並可在短期內迅速變化。
5.血液檢查白細胞總數及中性粒細胞計數比值不增高,痰培養無病原菌,X線胸片表現與感染不相符。
6.動脈血氣分析結果為低氧血症和代謝性酸中毒。
7.肺功能檢測彌散功能下降出現最早且一直存在,限制性通氣改變占51%以上。
8.抗感染效果不明顯,血液透析療效明顯。

尿毒症肺炎治療

1.血液透析
血液透析療效明顯。可除去多餘的水分和尿毒素,是目前臨床最基本、最重要的治療手段。透析後通氣功能的恢復早於彌散功能的恢復,尤其是小氣道通氣功能恢復快,這可能與小氣道水腫易緩解而肺泡水腫消退較慢有關。
2.腹膜透析
在嚴格控制腹透液量和腹內壓情況下,透析3個月,肺功能會有明顯改善。 
但尿毒症患者,應少用這種透析方式,因為腹透液植入>3L時,使膈肌抬高,造成肺下葉塌陷、肺不張、肺炎、胸腔積液等肺部併發症,直接影響肺功能,特別是彌散功能下降最明顯。
3.腎移植
腎移植現已成為治療尿毒症的重要手段。
4.其他治療
(1)防治肺部感染  口服或靜脈註射一些抗病毒、抗菌藥物。
(2)加強營養和防治貧血  低蛋白、低磷飲食,補充足夠的必需氨基酸和維生素類。必要是採用氨基酸療法。按常規量供給維生素B族、維生素C,維生素B6,需加大量供給。必要時予以輸血
(3)減輕心臟負荷,改善肺水腫  ①限制水、鈉的攝入;②利尿劑應用:可用呋塞米,療效不理想時再增加;③強心劑應用,應選用半衰期短的洋地黃毒苷和地高辛,一定註意洋地黃的毒性反應;④血管緊張素應用酚妥拉明(苄胺唑啉)、硝普鈉硝酸酯類。⑤其他藥物:氨茶鹼等,改善肺水腫。
(4)對症治療  ①止咳藥  如右美沙芬片、右美沙芬糖漿、咳嗪片、白葡菌止咳片等;②化痰藥  適用痰稠不易咳出者,可選用氨溴索(沐舒坦)、二酰半胱氨酸等;③其他  根據呼吸困難情況予以吸氧。