妊娠子宮破裂

妊娠子宮破裂概述

妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段於分娩期或妊娠期發生裂傷,為產科嚴重併發症,威脅母兒生命。產婦主要死於出血、感染休克。子宮破裂絕大多數發生於妊娠28周之後,分娩期最多見,目前發生率控制在1‰以下,產婦病死率為5%,嬰兒病死率高達50%~75%,甚至更高。

妊娠子宮破裂病因

子宮破裂多發生於難產、高齡、多產和子宮曾經手術或有過損傷的產婦。根據破裂的原因,可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。
1.梗阻性難產
明顯的骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產道畸形、盆腔腫瘤和異常胎位等因素阻礙胎先露下降,子宮為剋服阻力加強收縮,子宮下段被迫拉長變薄,最終發生子宮破裂。此種子宮破裂為子宮破裂中最常見類型,破裂處多發生於子宮下段。
2.子宮瘢痕破裂
造成子宮瘢痕的原因主要有剖宮產術、子宮肌瘤剝除術、子宮破裂或穿孔修補術、子宮畸形矯形術等。造成破裂的原因是妊娠子宮的機械性牽拉,導致瘢痕處破裂或者子宮瘢痕處內膜受損,胎盤植入,穿透性胎盤導致子宮自發破裂。近些年剖宮產術迅速增加,子宮體部縱切口剖宮產再次妊娠,容易併發子宮破裂。分析原因,除宮體部縱切口和下段橫切口解剖性質不同外,還要考慮感染因素的作用。因為目前採用子宮體部縱切口剖宮產的患者通常經過了漫長的產程,多次陰道檢查,感染幾率增加。
3.濫用宮縮
此處的宮縮劑應該包括各種刺激子宮收縮的物質,包括最常用的縮宮素催產素)和近些年才應用的米索前列醇。有報道,米索前列醇導致子宮破裂的病例越來越多。原因主要包括藥物劑量過大或給藥速度過快、子宮頸不成熟、胎位不正的梗阻性難產,以及用藥期間對產程觀察不仔細等。
4.陰道助產手術損傷
宮口未開全,強行產鉗術或臀牽引術導致子宮頸嚴重裂傷,並上延到子宮下段。忽略性橫位內倒轉術、毀胎術部分人工剝離胎盤術等,由於操作不當,均可以造成子宮破裂。
5.子宮畸形和子宮壁發育不良
最常見的是雙角子宮或單角子宮。
6.子宮本身病變
多產、多次刮宮史、感染性流產史、宮腔感染史、人工剝離胎盤史、葡萄胎史等。由於上述因素導致子宮內膜乃至肌壁受損,妊娠後胎盤植入或穿透,最終導致子宮破裂。

妊娠子宮破裂臨床表現

1.出血
子宮破裂通常表現為大出血。出血分為內出血、外出血或混合出血。內出血指出血積聚於闊韌帶內或腹腔內,導致闊韌帶血腫或腹腔積血。外出血指出血自陰道排出。子宮破裂的出血部位通常包括子宮及軟產道破裂口和胎盤剝離面。子宮和軟產道出血通常需要損傷所在部位的大血管,如果軟產道損傷未傷及大血管,通常不表現為大出血或活動性出血。胎盤剝離面的出血與胎盤剝離的程度和子宮收縮強度有關。如果胎盤未完全剝離或剝離後未排出宮腔,影響子宮收縮,表現為大出血。上述出血指術前出血,術後亦可以出血,原因主要為闊韌帶血腫清除後創面出血或彌散性血管內凝血(DIC)出血,或保守治療子宮出血。出血除引起失血性休克外,還由於產婦高凝狀態,出血過多,休克時間過長,出現DIC。
2.感染
子宮破裂後容易出現感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜後和軟產道。造成感染的原因主要有,盆腹腔或闊韌帶內與子宮腔和陰道相通,相通後有細菌進入;子宮破裂後大出血,嚴重貧血或DIC,抵抗力下降,容易感染;腹腔或盆腔內的積血或腹膜外的積血,容易感染;子宮破裂後的子宮切除或修補,均於有菌條件下進行;子宮破裂後診斷期間可能有較多的陰道操作;時間較久的子宮破裂更容易導致多部位的各種感染。另外值得提出的感染是呼吸道感染,引起感染的因素很多,休克時間過長、正常呼吸道的排痰和防禦機制受損與之有關,同時不能除外誤吸等因素。
3.導致產道及其他腹腔和盆腔器官組織損傷
子宮破裂的損傷包括手術干預前和手術干預後的損傷。手術干預前的損傷包括子宮體、子宮下段、子宮頸和陰道的各種損傷,同時也可能有原發的由於胎頭壓迫造成的膀胱損傷。子宮破裂患者診斷過程和手術治療過程中的損傷很多,有時甚至超過原發損傷。診斷過程中過多的不必要的陰道操作或檢查導致產道損傷加重;開腹探查術,清理積血或清理胎兒、胎盤和胎膜,操作不當導致腸道或大網膜損傷;清理闊韌帶血腫,引起盆底血管輸尿管和膀胱損傷;子宮破裂時間過長,對腹腔器官的損傷更重。
4.對胎兒的影響
子宮破裂後對胎兒的影響主要是不同時間和不同程度的出血造成的損傷,多數胎兒死亡。存活胎兒的圍生兒發病率和病死率明顯增高,遠期併發症也明顯增高。

妊娠子宮破裂檢查

1.例行:產前檢查
2.血常規檢查:其變化在部分情況下也可以協助診斷子宮破裂,特別是闊韌帶內子宮破裂和不典型的子宮破裂。定時複查血紅蛋白和紅細胞的動態變化;血常規降低10/L(1g/dl)的血紅蛋白相當於約500ml的失血,註意休克早期,血液濃縮,估計失血量可能少於實際失血量;與陰道失血綜合分析;註意血小板的進行性下降;如有可能動態監測凝血功能和D-二聚體的動態變化。
3.腹腔穿刺或後穹隆穿刺:通過腹壁穿刺進入腹腔,對被吸出物進行化驗或病理檢查,以協助診斷。可明確腹腔內有無出血,腹部叩診移動性濁音陽性,結合病史,體徵多可診斷,就不必進行此項檢查。
4.陰道檢查:下降的先露縮回,擴大的宮口縮小,可見有鮮血流出。
5.B型超聲檢查:胎兒齊腹腔,胎動胎心消失;子宮縮小有裂口,腹部有游離液體。

妊娠子宮破裂診斷

診斷完全性子宮破裂一般困難不大,根據病史、分娩經過、臨床表現及體徵可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴密觀察下方能發現。個別晚期妊娠破裂者,只有出現子宮破裂的癥狀和體徵時方能確診。
個別難產病例經多次陰道檢查可能感染,而出現腹膜炎,表現為類似子宮破裂徵象。陰道檢查時由於胎先露部仍高、子宮下段菲薄,雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁,有時容易誤診為子宮破裂,這種情況胎體不會進入腹腔,妊娠子宮也不會縮小而位於胎體旁側。

妊娠子宮破裂鑒別診斷

1.胎盤早期剝離
腹痛及內出血應與子宮破裂鑒別。胎盤早剝常見於妊娠晚期,有血壓高或外傷史。腹部檢查子宮體硬,宮縮間歇期子宮也不變軟,但子宮輪廓清楚,胎體在宮腔內,陰道檢查胎先露部清楚。這些體徵均區別於子宮破裂,B超見有胎盤後血腫聲像有助於明確診斷。
2.痙攣性子宮收縮環
不會像病理性子宮縮復環那樣隨著產程而位置逐漸上升。
3.妊娠合併卵巢囊腫蒂扭轉或破裂
妊娠期突發腹痛應與子宮破裂相鑒別。但本病孕前或孕早期有的已知有腫瘤病史,發生時間多在妊娠3~4個月或產後,突然發生持續性腹痛,腹痛發生與體位有關。檢查子宮輪廓清楚,胎體在宮腔內,胎位清,胎心存在。子宮多無壓痛,而附件一側有壓痛。若腫瘤破裂,以腹膜炎癥狀為主,內出血癥狀不明顯。通過B超可協助診斷。
4.宮內感染
產時宮內感染以胎膜早破為多見,除子宮體有壓痛外,陰道分泌物常為膿性,有臭味,伴發熱,白細胞總數及中性粒細胞升高。但沒有內出血徵象,胎兒在宮腔內。

妊娠子宮破裂治療

發現先兆子宮破裂,必須立即採取有效措施抑制子宮收縮,以緩解子宮破裂的進程。最好能儘快行剖宮產術,術中註意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者,即使死胎也不應經陰道先娩出胎兒,這會使裂口擴大,增加出血,促使感染擴散。應迅速剖腹取出死胎,視患者狀態、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮,若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態欠佳時,可作裂口修補縫合,有子女者結扎輸卵管,無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者,應註意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道,若有損傷,應及時修補。
子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染,術前應輸血、輸液,給予乳酸鈉,積極進行抗休克治療。術中、術後應用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

妊娠子宮破裂預防

子宮破裂嚴重危及母兒生命,且絕大多數子宮破裂是可以避免的,故預防工作極其重要。加強計劃生育宣傳及實施,減少多產婦;轉變分娩觀念,提倡自然分娩,降低剖宮產率;加強產前檢查,糾正胎位不正,估計分娩可能有困難者,或有難產史,或有剖宮產史者,應提早住院分娩,密切觀察產程進展,根據產科指徵及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指徵、用法、用量,同時應有專人守護。對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產,要嚴密觀察產程,並放寬剖宮產指徵;嚴密觀察產程,對於先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產及操作,如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。