神經性厭食

神經性厭食概述

神經性厭食(AN)指個體通過節食等手段,有意造成並維持體重明顯低於正常標準為特征的一種進食障礙,屬於精神科領域中“與心理因素相關的生理障礙”一類。其主要特征是以強烈害怕體重增加和發胖為特點的對體重和體型的極度關註,盲目追求苗條,體重顯著減輕,常有營養不良、代謝和內分泌紊亂,如女性出現閉經。嚴重患者可因極度營養不良而出現惡病質狀態、機體衰竭從而危及生命,5%~15%的患者最後死於心臟併發症、多器官功能衰竭、繼發感染、自殺等。
AN的發病年齡及性別特征國內外相仿。主要見於13~20歲之間的年輕女性,其發病的兩個高峰為13~14歲和17~18或20歲,30歲後發病者少見,圍絕經期女性偶可罹及;AN病人中男性僅有5%~10%,男女比例為1∶10。在歐美,女性AN的終生患病率為0.5%~3.7%;AN的年發病率為3.70‰~4.06‰。AN在高社會階層中比低社會階層中更普遍,發達國家高於發展中國家,城市高於農村。

神經性厭食病因

AN的病因學複雜,為多因素疾病,涉及社會文化、心理學和生物學等多方面。
過去,AN常常被認為是與西歐和北美文化密切相關的疾病;但近年來,隨著全球化的發展,廣告業飛速發展、飲食習慣發生改變、健身行業大量涌現以及婦女社會角色發生轉變,有越來越多的證據表明,許多非西方社會也均有AN的報導。在西方國家,存在著“苗條”的文化壓力,大量的媒體信息和營銷策略營造出節食促進成功這樣的氛圍,女孩在她們早年社會化過程中就認為苗條的女性比胖的女性更具有吸引力、更成功。
AN患者病前可有一定的性格特征,比如低自尊、完美主義、刻板固執、保守欠靈活、敏感多慮、嚴謹耿直、內向拘謹、膽怯退縮、多動好勝、自尊心強、自我中心、不合群、幼稚、好幻想、不能堅持己見、猶豫不決等,對成功或成就的要求非常高。臨床資料證實,人際關係緊張,學習、生活遭受挫折,壓力過大,新環境適應不良,家庭不和睦,家庭成員發生意外,重病或死亡,以及自身的意外事件導致精神情緒抑制因素與AN有關。一些兒童平時偏食、挑食、好吃零食等不良飲食習慣,父母有過度關註子女飲食,反覆嘮叨,強迫進食,反而降低了兒童攝食中樞的興奮性,進而發展為AN。
遺傳因素在AN的發病中起一定作用,這由家系研究和雙生子研究證實,不過,AN的遺傳方式和基因位點尚未確立。有關AN的神經生物學已展開了深入研究,涉及的神經遞質有5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等,AN還存在多種神經內分泌異常,多種激素或神經肽與食欲、飽感有關,並且不同激素或神經肽之間存在多種複雜的相互作用;對大多數的神經內分泌失調而言,它們是狀態相關的,往往在臨床恢復後亦恢復正常。腦影像學方面,有多項CT研究顯示AN患者在長期饑餓時有CSF間隙擴大(腦溝和腦室擴大),有一項研究發現體重增加後又恢復;功能影像研究發現AN患者額葉和頂葉皮層代謝和灌註降低,並推測局部5-HT功能紊亂。

神經性厭食臨床表現

1.心理和行為障礙
主要包括追求病理性苗條和多種認知歪曲癥狀。  
AN患者並非真正厭食,而是為了達到所謂的“苗條”而忍飢挨餓,其食欲一直存在。患者為控制體重、保持苗條的體形而開始節食或減肥。常見的方法有限制進食,為限制每日熱量,通常吃得很少;還有進食後摳吐或嘔吐,進行過度體育鍛煉,濫用瀉藥、減肥藥等。
AN患者存在對自身體像認知歪曲,過度關註自己的體型和體重,儘管與多數人一樣,甚至非常消瘦,仍堅持認為自己非常肥胖。AN患者對自身胃腸刺激、軀體感受的認知也表現出異常,否認饑餓,否認疲勞感;對自身的情緒狀態如憤怒和壓抑亦缺乏正確的認識。否認病情是該症的另一個顯著特征,患者拒絕求醫和治療,常常由家屬發現其消瘦、進食甚少、腹部不適、長期便秘、閉經等問題而帶其到醫院就診。
此外,AN可伴有抑鬱心境、情緒不穩定、社交退縮、易激惹、失眠、性興趣減退或缺乏、強迫症狀。還可表現為過分關註在公共場合進食,常有無能感,過度限制自己主動的情感表達。10%~20%的AN患者承認有竊食行為;30%~50%的患者有發作性貪食。
2.生理障礙
AN患者長期處於饑餓狀態,能量攝入不足而產生營養不良,導致機體出現各種功能障礙,其營養不良導致的軀體併發症累及到全身各個系統。癥狀的嚴重程度與營養狀況密切相關。
常見癥狀有:畏寒,便秘、胃脹、噁心、嘔吐、噯氣等胃腸道癥狀,疲乏無力,眩暈暈厥,心慌、心悸氣短胸痛、頭昏眼花,停經(未口服避孕藥)、性欲減低、不孕,睡眠質量下降、早醒。

神經性厭食檢查

神經性厭食病例應住院進一步檢查,詳問病史,必須排除內科器質性病變引起的繼發性厭食,肝、腎、胃腸的檢查以及蝶鞍體層像及/或顱腦CT的檢查(註意垂體惡病質)都是必不可少的。還應進行內分泌腺功能的檢查,如垂體狀腺功能、腎上腺皮質功能,生長激素分泌功能等檢查。 

神經性厭食診斷

1.明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上,或者Quetelet體質量指數為17.5或更低,或在青春前期不能達到所期望的軀體增長標準,並有發育延遲或停止。
2.自己故意造成體重減輕,至少有下列1項:①迴避“導致發胖的食物”;②自我誘發嘔吐;③自我引發排便;④過度運動;⑤服用厭食劑或利尿劑等。
3.常可有病理性怕胖:異乎尋常地害怕發胖,病人給自己制訂一個過低的體重界限,這個界值遠遠低於其病前醫生認為是適度的或健康的體重。
4.常可有下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛內分泌紊亂。女性表現為閉經(停經至少已3個連續月經周期,但婦女如用激素替代治療可出現持續陰道出血,最常見的是用避孕藥),男性表現為性興趣喪失或性功能低下。
5.癥狀至少已3個月。
6.可有間歇發作的暴飲暴食。
7.排除軀體疾病所致的體重減輕(如腦瘤、腸道疾病例如Crohn病或吸收不良綜合徵等)。
正常體重期望值可用身高釐米數減105,得正常平均體重公斤數;或用Quetelet體質量指數=體重千克數/身高米數的平方進行評估。

神經性厭食鑒別診斷

1.軀體疾病  
很多軀體疾病特別是慢性消耗性疾病,如大腦的腫瘤癌症,可導致明顯的體重減輕,應通過相關檢查予以排除引起體重減輕的軀體疾病。AN患者普遍存在內分泌紊亂,應通過相關檢查排除原發內分泌疾病。
2.抑鬱症  
抑鬱症患者往往有食欲減退的特點,而AN患者食欲正常並且會有饑餓感,只有在嚴重階段AN患者才有食欲減退;在抑鬱症,病人沒有AN患者強烈的肥胖恐懼或體像障礙;AN中常見活動過度,是計劃好的儀式性行為,對食譜和食物卡路里含量的先占觀念,而抑鬱症病人中並沒有這些表現。
3.軀體化障礙 
AN患者的體重漲落、嘔吐和奇特的食物處理也可見於軀體化障礙的病人。通常,軀體化障礙患者的體重減輕不會象AN患者那麼嚴重,也不會象AN患者常見的那樣表達對超重的病態恐懼,閉經3個月以上在軀體化障礙病人中不常見。
4.精神分裂症  
在精神分裂症患者,有關食物的妄想很少涉及到卡路里含量,病人常見的表現是確信食物被投毒了;病人也很少有對肥胖恐懼的先占觀念,並且沒有AN病人常見的活動過度。
5.神經性貪食  
神經性貪食是以反覆發作性暴食,並伴隨防止體重增加的補償性行為及對自身體重和體形過分關註為主要特征的一種進食障礙,患者體重正常或輕微超重,很少體重下降15%。雖然AN患者也可由間歇發作的暴飲暴食,但有體重明顯減輕,比正常平均體重減輕15%以上,並導致閉經等內分泌紊亂。

神經性厭食治療

治療原則:對AN患者良好的治療需要多學科專業人員之間密切合作,包括營養學家、內科醫生、兒科醫生、精神科醫生、心理治療師、社工等,也需要與患者和家庭之間的緊密合作。具體如下:
1.激發並維持患者的治療動機。
2.恢復體重,逆轉營養不良
門診、日間醫院和住院都能使患者體重恢復,凡符合入院指徵的患者需住入綜合性醫院或精神科病房,住院治療後應繼續門診治療。
3.採用不同治療方式相結合綜合性治療,並採用個體化治療方案
針對患者對體形和體重的過度評價、他們的飲食習慣和一般的心理社會功能進行治療,包括:心理教育、支持治療、營養治療、藥物治療、心理治療(包括認知行為治療、精神動力性心理治療、家庭治療)、自我關懷小組和支持性小組。
(1)支持治療  目的是輓救生命,維持生命體徵的穩定。主要包括糾正水、電解質代謝紊亂和酸鹼平衡失常,給予足夠維持生命的能量,消除水腫,解除對生命的威脅。
(2)營養治療  目的是恢復正常的體重。營養治療特別是飲食的攝入應從小量開始,隨著生理功能的適應和恢復,有計劃、有步驟地增加。初始階段給予易消化、無刺激性的食物,根據不同的病情也可選用流質、半流質或軟食等。保證足夠能量、蛋白質、維生素和無機鹽的攝入,促使機體功能恢復,體重逐漸增加,恢復其正常的體重水平。
(3)藥物治療  在AN疾病的不同階段對藥物的要求不同,急性治療期主要強調快速而有效的體重增加,而維持治療期的作用是防止疾病複發。目前的藥物治療手段主要通過緩解強迫(如氟西汀)、改善抑鬱心境(各種抗抑鬱藥)、減輕某些軀體癥狀如胃排空延遲(西沙必利和甲氧氯普胺)及治療對自身體重和體形的超價觀念或近妄想性信念(選用抗精神病藥)達到進食和增重的目的。近年來發現選擇性5-HT再攝取抑製劑(SSRI),如氟西汀,可預防AN複發。
(4)心理治療  支持性心理治療對18歲以上起病的慢性成年AN患者療效較好,具體內容包括:與患者建立良好的關係,取得患者的信任和配合;對AN患者進行耐心細緻的解釋、心理教育和營養咨詢,使患者瞭解其疾病的性質,認識到科學、合理的飲食對身體發育和健康的重要性;鼓勵其主動、積极參与治療;培養患者的自信心和自立感,使其在治療計劃中負起個人責任,矯正患者飲食行為,最終戰勝疾病。
精神動力性心理治療適合於有心理學頭腦、能夠體察自己的情感、能夠通過領悟使癥狀得到緩解、能建立工作聯盟的AN患者。對AN患者的精神動力性理解是精神動力性心理治療的核心,是對患者進行各種心理治療的基礎,AN患者的厭食行為其實是患者無法解決的潛意識衝突的外在表現形式。
家庭治療適於起病較早、病期較短的青少年AN患者。家庭治療的觀點認為AN的癥狀並非僅僅是個體的癥狀,而可能是整個家庭的病理問題在其個體身上的反映,家庭治療的工作在於,引發家庭的健康力量,將患者的進食障礙問題轉化為家庭關係問題,改變失功能的家庭模式,最終改善進食障礙癥狀。
認知行為治療(CBT)適合年齡較大的一些患者。有報道認為CBT治療AN有效,且對恢復期患者有防複發作用。CBT的治療目標不僅僅是增加體重、規律地飲食、重建動力和恢復月經,更多的要檢驗其厭食癥狀發展的特殊生活飲食,這樣可以給出治療的建議。
團體治療可在醫院的門診和病房開展,可以讓AN患者和其他類型的攝食障礙患者、肥胖者甚至其他問題的青少年一起參加,可以設定一些特定的專題讓青少年一起討論。
4.採用強制性治療
僅用於極少數病例,當患者的精神病性或軀體狀況對生命造成威脅,而患者又拒絕住院治療,必須首先考慮。

神經性厭食預後

AN經過一系列綜合治療,約45%的患者預後較好,無任何後遺症;約30%的患者預後中等,仍有不少癥狀和體型、體重問題;約25%的患者預後較差,很難達到正常體重,有慢性、反覆發作、需要反覆住院治療。5%~15%的患者最後死於心臟併發症、多器官功能衰竭、繼發感染、自殺等。病程短、起病年齡小的患者預後較好。