小兒急性腎小球腎炎

小兒急性腎小球腎炎概述

小兒急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是指一組病因不一,臨床表現為急性起病,以血尿為主,伴不同程度蛋白尿,可有水腫高血壓,或腎功能不全等特點的腎小球疾患。可分為急性鏈球菌感染腎小球腎炎(APSGN)和非鏈球菌感染後腎小球腎炎,本節急性腎炎主要是指ASPGN。
1982年全國105所醫院的調查結果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統疾病的53.7%。本病多見於兒童和青少年,以5~14歲多見,小於2歲少見,男女之比為2:1。

小兒急性腎小球腎炎病因

儘管本病有多種病因,但絕大多數的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎。溶血性鏈球菌感染後,腎炎的發生率一般在0%~20%。1982年全國105所醫院兒科泌尿系統疾病住院患者調查,急性腎炎患兒抗“O”升高者占61.2%。我國各地區均以上呼吸道感染扁桃體炎最常見,占51%,膿皮病或皮膚感染次之占25.8%。急性咽炎(主要為溶血性鏈球菌12型感染)後腎炎發生率為10%~15%,膿皮病與猩紅熱後發生腎炎者1%~2%。
除A組β溶血性鏈球菌之外,其他細菌如綠色鏈球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌等,病毒如柯薩基病毒、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒等,還有瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌絲蟲、鉤蟲、血吸蟲、弓形蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等也可導致急性腎炎。

小兒急性腎小球腎炎臨床表現

急性腎炎臨床表現輕重懸殊,輕者全無臨床癥狀僅發現鏡下血尿,重者可呈急進性過程,短期內出現腎功能不全。
1.前驅感染
90%病例有鏈球菌的前驅感染,以呼吸道及皮膚感染為主。在前驅感染後經1~3周無癥狀的間歇期而急性起病。咽炎為誘因者病前6~12天(平均10天)多有發熱、頸淋巴結大及咽部滲出。皮膚感染見於病前14~28天(平均20天)。
2.典型表現
急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發熱、頭痛頭暈咳嗽、氣急、噁心、嘔吐腹痛鼻出血等。
(1)水腫  70%的病例有水腫,一般僅累及眼瞼及顏面部,重者2~3天遍及全身,呈非凹陷性。
(2)血尿  50%~70%患者有肉眼血尿,持續1~2周即轉鏡下血尿。
(3)蛋白尿  程度不等。有20%可達腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴重系膜增生。
(4)高血壓  30%~80%病例有血壓增高。
(5)尿量減少  肉眼血尿嚴重者可伴有排尿困難
3.嚴重表現
少數患兒在疾病早期(2周之內)可出現下列嚴重癥狀:
(1)嚴重循環充血  常發生在起病一周內,由於水、鈉瀦留,血漿容量增加而出現循環充血。當腎炎患兒出現呼吸急促和肺部出現濕啰音時,應警惕循環充血的可能性,嚴重者可出現呼吸困難端坐呼吸頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿佈濕啰音、心臟擴大、甚至出現奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。少數可突然發生,病情急劇惡化。
(2)高血壓腦病  由於腦血管痙攣,導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。近年來也有人認為是腦血管擴張所致。常發生在疾病早期,血壓突然上升之後,血壓往往在150~160/100~110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明,嚴重者突然出現驚厥昏迷
(3)急性腎功能不全  常發生於疾病初期,出現尿少、尿閉等癥狀,引起暫時性氮質血症、電解質紊亂代謝性酸中毒,一般持續3~5日,不超過10天。
4.非典型表現
(1)無癥狀性急性腎炎  為亞臨床病例,患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。
(2)腎外癥狀性急性腎炎  有的患兒水腫、高血壓明顯,甚至有嚴重循環充血及高血壓腦病,此時尿改變輕微或尿常規檢查正常,但有鏈球菌前驅感染和血C3水平明顯降低。
(3)以腎病綜合徵表現的急性腎炎  少數病兒以急性腎炎起病,但水腫和蛋白尿突出,伴輕度高膽固醇血症和低白蛋白血症,臨床表現似腎病綜合徵。

小兒急性腎小球腎炎檢查

1.尿液檢查
尿蛋白可在+~+++之間,且與血尿的程度相平行,尿鏡檢除多少不等的紅細胞外,可有透明、顆粒或紅細胞管型,疾病早期可見較多的白細胞和上皮細胞,並非感染。
2.血常規
外周血白細胞一般輕度升高或正常。
3.血清學及腎功能檢查
血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O(ASO)往往增加,10~14天開始升高,3~5周達高峰,3~6個月恢復正常。另外咽炎後APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮膚感染後APSGN者ASO升高者不多,抗脫氧核糖核酸酶(ANmase-B)和抗透明質酸酶(AHase)滴度升高。80%~90%的患者血清C3下降,94%的病例至第8周恢復正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續少尿無尿者,血肌酐升高,內生肌酐清除率降低,尿濃縮功能也受損。

小兒急性腎小球腎炎診斷

往往有前期鏈球菌感染史,急性起病,具備血尿、蛋白和管型尿、水腫及高血壓等特點,急性期血清ASO滴度升高,C3濃度降低,可臨床診斷急性腎炎。作出APSGN等診斷多不困難,腎穿刺活檢只在考慮有急進性腎炎或臨床、化驗不典型或病情遷延者進行,以確定診斷。

小兒急性腎小球腎炎鑒別診斷

急性腎炎必須註意和以下疾病鑒別。
1.其他病原體感染的腎小球腎炎
多種病原體可引起急性腎炎,可從原發感染竈及各自臨床特點相區別。
2.IgA腎病
以血尿為主要癥狀,表現為反覆發作性肉眼血尿,多在上呼吸道感染後24~48小時出現血尿,多無水腫、高血壓、血補體C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。
3.慢性腎炎急性發作
既往腎炎史不詳,無明顯前期感染,除有腎炎癥狀外,常有貧血,腎功能異常,低比重尿或固定低比重尿,尿改變以蛋白增多為主。
4.特發性腎病綜合徵
具有腎病綜合徵表現的急性腎炎需與特發性腎病綜合徵鑒別。若患兒呈急性起病,有明確的鏈球菌感染的證據,血清補體C3降低,腎活檢病理為毛細血管內增生性腎炎者有助於急性腎炎的診斷。
5.其他
還應與急進性腎炎或其他系統性疾病引起的腎炎如:紫癜性腎炎狼瘡性腎炎等相鑒別。

小兒急性腎小球腎炎治療

本病無特異治療。
1.休息
急性期需卧床2~3周,直到肉眼血尿消失,水腫減退,血壓正常,即可下床作輕微活動。血沉正常或增快,但應避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數正常後方可恢復體力活動。
2.飲食
對有水腫高血壓者應限鹽及水。食鹽以60mg/(kg.d)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質血症者應限蛋白,可給優質動物蛋白0.5g/(kg.d)。
3.抗感染
有感染竈時用青黴素10~14天。
4.對症治療
(1)利尿  經控制水鹽入量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪,每日2~3次口服。無效時需用呋塞米,口服或靜脈註射,每日1~2次,靜脈註射劑量過大時可有一過性耳聾
(2)降壓  凡經休息,控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者應給予降壓藥。①硝苯地平  系鈣通道阻滯劑。在成人此藥有增加心肌梗死發生率和死亡率的危險,一般不單獨使用。②卡托普利  系血管緊張素轉換酶抑製劑,與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。
5.嚴重循環充血的治療
(1)矯正水鈉瀦留,恢復正常血容量,可使用呋塞米註射。
(2)表現有肺水腫者除一般對症治療外可加用硝普鈉靜脈泵註,用藥時嚴密監測血壓,隨時調節藥液滴速,每分鐘不宜超過8μg/kg,以防發生低血壓。滴註時針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋,以免藥物遇光分解。
(3)對難治病例可採用腹膜透析血液濾過治療。
6.高血壓腦病的治療
原則為選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉,有驚厥者應及時止痙。
7.急性腎衰竭的治療
積極控制原發病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素。維持機體的水、電解質和酸鹼平衡

小兒急性腎小球腎炎預後

急性腎炎急性期預後好。95%APSGN病例能完全恢復,小於5%的病例可有持續尿常規異常,死亡病例在1%以下。

小兒急性腎小球腎炎預防

防治感染是預防急性腎炎的根本。減少呼吸道及皮膚感染,對急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰患兒應儘早、徹底地用青黴素或其他敏感抗生素治療。A組溶血性鏈球菌感染後1~3周內應隨時檢查尿常規,及時發現和治療本病。