幼年型皮肌炎

幼年型皮肌炎概述

幼年型皮肌炎(JDM)是一種免疫介導的多系統疾病,特點是橫紋肌和皮膚的急性或慢性非化膿性炎症,早期存在不同程度的閉塞性血管病,晚期發生鈣化。約10%合併其他結締組織病,如JIA、SLE、硬皮病等,少數合併惡性腫瘤。嚴重時主要為呼吸衰竭和胃腸道潰瘍、出血。

幼年型皮肌炎病因

本病病因和發病機制不明,目前認為其發病與感染和免疫功能紊亂有關。特別是柯薩奇病毒與皮肌炎發病有關。感染引起淋巴細胞釋放細胞因子,損害肌纖維,同時肌肉蛋白變性而具有了抗原性,產生的自身抗原抗體反應可能起一定作用。一般認為,本病為細胞介導的免疫失調所引起的骨骼肌疾病。皮肌炎患兒HLA-B8和DR3明顯增加,但與家庭遺傳的關係尚不明確。
1.自身免疫 
根據自身免疫性疾病學說,本病臨床上與SLE及硬皮病有許多共同之處,亦可測出某些器官非特異性自身抗體,如RF(類風濕因子)、ANA(抗核抗體)等,併發現患者血清中有抗橫紋肌、Mi、PM-1和JO-1抗體等。半數患者抗肌凝蛋白陽性,腫瘤組織抗原與肌纖維、腱鞘、血管等有交叉抗原性,與產生的抗體發生抗原抗體反應而發病。近年來認為該病的發病機制是對橫紋肌的一種細胞免疫反應。
2.感染 
有人報道對本病患者的皮膚、肌肉進行電鏡檢查,發現黏病毒樣結構,其後有人分離出柯薩奇病毒A9型及柯薩奇病毒B。此外尚有細菌、弓形體感染學說。也有人認為本病系某種感染原引起橫紋肌及其間結締組織的變態反應。
3.家庭遺傳 
目前尚沒有完全確定JDM的引發與其相關。組織相容性白細胞抗原(HLA)-DQA1*0501和腫瘤壞死因子(TNF)-d-308A與JDM發病有關,後者還與病程、鈣質沉著相關。
4.環境因素 
有研究資料表明,JDM的發生與季節、地理位置有關。另外,疫苗、藥物及骨髓移植等亦可誘發JDM。

幼年型皮肌炎臨床表現

一般為隱匿性起病,1/3急性起病,發熱不規則,38℃~40℃,常訴乏力、不適、關節痛、厭食和體重減輕,易激惹,大運動量活動減低。
1.肌肉癥狀 
患兒訴輕度肌痛或肌肉僵硬、肌無力,起病時多見於下肢肢帶肌,導致不能行走,頸前屈肌和背肌無力導致不能抬頭和維持坐位。病變肌肉呈對稱分佈,近端肌明顯,如髖、肩、頸屈肌和腹肌。受累肌肉偶呈水腫樣,稍硬,輕壓痛。肌力減退,患兒不能從卧位坐起,不能從坐位站起,不能下蹲或下蹲後不能起立,上下樓梯困難。重症累及肢体遠端肌肉,患兒可完全不能動彈。少數患兒咽喉肌受累,導致吞咽困難,面肌和眼外肌受累,導致面部表情少、眼瞼外翻。深腱反射一般存在。晚期有肌肉萎縮和關節攣縮。
2.皮膚癥狀  
多數患兒有典型皮膚改變,可為首發癥狀,亦可在肌肉癥狀出現數周後才有皮膚病變。
(1)皮疹 上眼瞼皮膚變為紫紅色,伴有水腫,面部瀰漫呈紫色或紫紅色,稱“向陽疹”。頸部和上胸部“V”字區、軀幹部及四肢伸側等處可出現瀰漫性或局限性暗紅色斑。皮疹輕重程度及持續時間不等。皮疹消退後可留有色素沉著。
(2)Gottron斑 關節伸側對稱性變化,為有光澤的紅斑樣萎縮性鱗片狀斑。皮膚萎縮區呈淡粉紅色,早期皮膚增厚呈白色,故亦稱火棉膠斑。Gottron斑常見於近端指間關節,其次掌指關節、遠端指間關節,腳趾罕見,肘、膝、踝關節伸側亦可累及。
(3)皺 皮膚明顯發紅,甲皺毛細血管擴張,毛細血管增厚、彎曲和中斷。
(4)晚期 可產生皮下鈣化和皮膚潰瘍,從破潰處排出白色鈣鹽。
3.消化道癥狀 
有口咽部潰瘍、全腹痛、黑糞,偶有嘔血,示消化道黏膜瀰漫性出血性炎症或急性腸系膜動脈栓塞。胃腸道穿孔時膈下有游離氣體。腹脹時應疑及麻痹性腸梗阻
4.其他 
可有黃疸肝大肝功能異常淋巴結腫大雷諾現象、脾腫大,常可累及心、肺、泌尿生殖系統和中樞神經系統。

幼年型皮肌炎檢查

1.實驗室檢查
(1)血象 急性期白細胞計數增多,晚期有貧血
(2)急性期反應物 血沉增快,α2和γ球蛋白增高,CRP陽性,但變化較輕微。
(3)血清酶學檢查 肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、穀草轉氨酶(AST)等明顯升高,CK同工酶CK-MM增高。
(4)抗核抗體 ANA50%陽性,但無dsDNA和抗Sm抗體陽性,可有特異性抗Jo-1抗體,也可有其他肌炎特異性抗體(MSA)。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查 骨關節周圍有鈣化,或瀰漫性軟組織及皮膚鈣化。
(2)肌電圖 呈肌源性變化,表現為靜息時自發性纖顫電位、正銳波、插入激惹。收縮時呈短時限、低振幅、多相性電位。刺激時出現反覆高頻放電。
(3)MRI 可顯示肌肉異常部位及範圍,有利於監測病情和指導肌活檢部位。
(4)肌肉活體組織檢查 一般為三角肌或四頭肌,經肌電圖或MRI證實的病變部位,應無肌肉萎縮。不合適的部位和不合適的標本大小可使肌活檢結果陰性。活體組織檢查標本可見到血管周圍炎性細胞浸潤,肌束周圍有肌纖維萎縮和壞死,肌纖維有再生現象。

幼年型皮肌炎診斷

典型的皮肌炎診斷不困難,有典型皮疹、對稱性近端肌無力,再結合血清肌酶、肌電圖和肌活檢改變,即可做出診斷。目前多應用Bohan和Peter(1976年)提出的標準:
1.對稱性近端肌無力 
可伴吞咽困難及呼吸肌無力。
2.典型的皮膚改變 
包括上眼瞼皮膚呈紫紅色,伴眼眶周圍水腫(向陽疹),以及掌指關節和近端指間關節背側有紅色鱗屑樣皮疹(Gottron徵)。
3.實驗室檢查 
血清骨骼肌酶活性升高,特別是肌酸激酶、穀草轉氨酶和醛縮酶。
4.肌電圖異常
(1)低電位、短時限多相波。
(2)纖顫電位、正銳波、插入性激惹、奇異的高頻放電。
5.肌肉活檢 
典型肌源性損害。

幼年型皮肌炎治療

1.一般治療 
註意避免陽光照射,皮膚護理,避免外傷引起潰瘍和潰破處繼發感染。註意心臟功能和呼吸情況,低鹽飲食。肢体註意功能位,及時進行按摩和體療。
2.皮質激素 
潑尼松分次服用,共服用1個月,隨後逐漸減量,連用2年以上。急性期可用甲潑尼龍大劑量衝擊療法,靜脈滴註1~3天。註意本病有時有消化道吸收障礙,口服潑尼松不能吸收,宜改用靜註。
3.羥氯喹 
可控制皮膚病變發展。
4.免疫抑製劑 
可選用甲氨蝶呤(MTX)每周1次,口服、靜脈註射或肌註;環磷酰胺(CTX)每月1次靜滴;硫唑嘌呤口服;環孢素口服。重症可選用2種免疫抑製劑。
5.IVIG 
每月1次,對皮質激素耐藥或皮質激素依賴患兒可應用。

幼年型皮肌炎預防

本病發病與感染和免疫功能紊亂有關。因此,積極防治感染,尤其是病毒感染,特別是柯薩奇病毒感染,可降低本病的發生。