心臟傳導阻滯

心臟傳導阻滯概述

心臟傳導阻滯是指衝動在心臟傳導系統的任何部位的傳導均可發生減慢或阻滯。如發生在竇房結與心房之間,稱竇房傳導阻滯。在心房與心室之間,稱房室傳導阻滯。位於心房內,稱房內阻滯。位於心室內,稱為室內阻滯。
按照傳導阻滯的嚴重程度,通常可將其分為三度。第一度傳導阻滯的傳導時間延長,全部衝動仍能傳導。第二度傳導阻滯,分為兩型:莫氏(Mobitz)I型和Ⅱ型。I型阻滯表現為傳導時間進行性延長,直至一次衝動不能傳導;Ⅱ型阻滯表現為間歇出現的傳導阻滯。第三度又稱完全性傳導阻滯,此時全部衝動不能被傳導。

心臟傳導阻滯病因

1.房室傳導阻滯
正常人或運動員可發生文氏型房室阻滯(莫氏I型),與迷走神經張力增高有關,常發生於夜間。其他導致房室阻滯的病變有:急性心肌梗死冠狀動脈痙攣病毒性心肌炎心內膜炎心肌病急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發性高血壓、心臟手術、電解質紊亂藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。LeV病(心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Leneg’e病(傳導系統本身的原發性硬化變性疾病)可能是成人孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見的病因。
2.室內傳導阻滯
右束支阻滯較為常見,常發生於風濕性心臟病高血壓性心臟病、冠心病、心肌病與先天性心血管病,亦可見於大面積肺梗死、急性心肌梗死後。此外,正常人亦可發生右束支阻滯。
左束支阻滯常發生於充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁普魯卡因中毒、高血壓心臟病、風濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見,左後分支阻滯則較為少見。

心臟傳導阻滯分類

分為:房室傳導阻滯、室內傳導阻滯。
1.房室傳導阻滯
房室傳導阻滯又稱房室阻滯,是指房室交界區脫離了生理不應期後,心房衝動傳導延遲或不能傳導至心室。房室阻滯可以發生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。
2.室內傳導阻滯
室內傳導阻滯又稱室內阻滯,是指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。室內傳導系統由三個部分組成:右束支、左前分支和左後分支,室內傳導系統的病變可波及單支、雙支或三支。

心臟傳導阻滯臨床表現

1.房室傳導阻滯
一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心搏脫漏,可有心悸癥狀,也可無癥狀。第三度房室阻滯的癥狀取決於心室率的快慢與伴隨病變,癥狀包括疲倦、乏力頭暈暈厥心絞痛心力衰竭。如合併室性心律失常、患者可感到心悸不適。當第一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯,因心室率過慢導致腦缺血,患者可出現暫時性意識喪失,甚至抽搐,稱為Adams—Strokes綜合徵,嚴重者可致猝死
2.室內傳導阻滯
單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀。完全性三分支阻滯的臨床表現與完全性房室阻滯相同。

心臟傳導阻滯檢查

1.房室傳導阻滯
(1)聽診  一度房室阻滯聽診時,因PR問期延長,第一心音強度減弱。第二度I型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱並有心搏脫漏。第二度Ⅱ型房室阻滯亦有間歇性心搏脫漏,但第一心音強度恆定。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到響亮亢進的第一心音。凡遇心房與心室收縮同時發生,頸靜脈出現巨大的a波(大炮波)。
(2)心電圖表現
1)一度房室阻滯  每個心房衝動都能傳導至心室,但PR間期超過0.20秒。房室傳導束的任何部位發生傳導緩慢,均可導致PR間期延長。如QRS波群形態與時限均正常,房室傳導延緩部位幾乎都在房室結,極少數在希氏束本身;QRS波群呈現束支傳導阻滯圖形者,傳導延緩可能位於房室結和(或)希氏束一普肯耶系統。希氏束電圖記錄可協助確定部位。如傳導延緩發生在房室結,AH間期延長;位於希氏束一普肯耶系統,HV間期延長。傳導延緩亦可能同時在兩處發生。偶爾房內傳導延緩亦可發生PR間期延長。
2)二度房室阻滯  通常將二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型。I型又稱文氏阻滯。①二度I型房室傳導阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現為:a.PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。b.相鄰RR間期進行性縮短,直至一個P波不能下傳心室。c.包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3:2和5:4。在大多數情況下,阻滯位於房室結,QRS波群正常,極少數可位於希氏束下部,QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。二度I型房室阻滯很少發展為三度房室阻滯。②二度Ⅱ型房室傳導阻滯心房衝動傳導突然阻滯,但PR間期恆定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬,形態異常時,阻滯位於希氏束一普肯耶系統。若QRS波群正常,阻滯可能位於房室結內。2:1房室阻滯可能屬I型或Ⅱ型房室阻滯。QRS波群正常者,可能為I型;若同時記錄到3:2阻滯,第二個心動周期之:PR間期延長者,便可確診為I型阻滯。當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形,需作心電生理檢查,始能確定阻滯部位。
3)三度(完全性)房室傳導阻滯
此時全部心房衝動均不能傳導至心室。其特征為:①心房與心室活動各自獨立、互不相關;②心房率快於心室率,心房衝動來自竇房結或異位心房節律(房性心動過速、撲動或顫動);③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位於希氏束及其近鄰,心室率約40~60次/分,QRS波群正常,心律亦較穩定;如位於室內傳導系統的遠端,心室率可低至40次/分以下,QRS波群增寬,心室律亦常不穩定。心電生理檢查如能記錄到希氏束波,有助於確定阻滯部位。如阻滯發生在房室結,心房波後無希氏束波,但每一個心室波前均有一個希氏束波。如阻滯位於希氏束遠端,每一個心房波後均有希氏束波,心室波前則無希氏束波。
2.室內傳導阻滯
根據QRS時限是否延長達0.12秒分為完全性和不完全性束支傳導阻滯。根據阻滯部位分為左束支傳導阻滯右束支傳導阻滯。束支傳導阻滯可呈永久性的或間歇性的。其心電圖表現:右束支傳導阻滯。右束支阻滯時,激動通過左束支下傳,心室激動的初始向量是正常的,QRS波群的後半部分發生變化。左前分支傳導阻滯時,激動沿左後分支下傳。表現為QRS波群時限延長,但既無左又無右束支傳導阻滯的典型改變。

心臟傳導阻滯診斷


根據典型心電圖改變並結合臨床表現不難作出診斷。為估計預後並確定治療,尚需區分生理性與病理性房室傳導阻滯房室束分支以上阻滯和三分支阻滯以及阻滯的程度。


心臟傳導阻滯治療

1.房室傳導阻滯
應針對不同的病因進行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者,無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢,伴有明顯癥狀或血流動力學障礙,甚至Adams—Strokes綜合征發作者,應給予起搏治療。
阿托品(0.5~2.0mg,靜脈註射)可提高房室阻滯的心率,適用於阻滯位於房室結的患者。異丙腎上腺素適用於任何部位的房室傳導阻滯,但應用於急性心肌梗死時應十分慎重,因可能導致嚴重室性心律失常。以上藥物使用超過數天,往往效果不佳且易發生嚴重的不良反應,僅適用於無心臟起搏條件的應急情況。因此,對於癥狀明顯、心室率緩慢者,應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療
2.室內傳導阻滯
在治療上主要是病因治療,並避免使用可能加重傳導阻滯的藥物。當阻滯嚴重影響房室傳導功能,出現心臟功能惡化或相應臨床癥狀時,可採用人工起搏器治療。