房性心動過速伴房室傳導阻滯

房性心動過速伴房室傳導阻滯概述

房性心動過速伴房室傳導阻滯無論在病因、心臟基本狀態、臨床表現、心電圖改變、治療及預後等方面,均與其他的陣發性室上性心動過速有明顯的差別。最常見的病因為器質性心臟病心力衰竭,患者正在使用洋地黃的過程中,特別是洋地黃過量者。

房性心動過速伴房室傳導阻滯病因

最常見的病因為器質性心臟病伴心力衰竭,患者正在使用洋地黃的過程中,特別是洋地黃過量者。由洋地黃引起者,多同時伴有明顯的低鉀血症,當補充鉀鹽治療後有顯著效果。另一特點是洋地黃製劑在應用小劑量過程中即能發生房性心動過速伴房室傳導阻滯。洋地黃中毒約占房性心動過速房室傳導阻滯的一半以上。
在不是因使用洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯患者中,主要原因是低鉀血症和某些器質性心臟病,如冠心病、心肌梗死、高血壓病、肺心病、風濕性心臟病等。也有報告由奎尼丁、異丙基腎上腺素等,以及無器質性心臟病的年輕人發生此型房性心動過速

房性心動過速伴房室傳導阻滯臨床表現

由洋地黃引起房性心動過速伴房室傳導阻滯者,其臨床表現主要有下列3種形式:
1.心力衰竭
經洋地黃治療曾一度好轉,然後又再度顯著加重。
2.心律失常
在使用洋地黃的過程中,心率一度減慢,然後又突然加快並轉為節律不整。
3.其他洋地黃中毒表現
如噁心、嘔吐、黃視等。心力衰竭患者在使用洋地黃治療過程中,心率由快逐漸減慢,常提示病情改善。如果心率由慢而規則突然轉為快而不整,或心力衰竭再度顯著加重時,應高度警惕房性心動過速伴房室傳導阻滯的發生,應及時測定血鉀。

房性心動過速伴房室傳導阻滯檢查

主要依據心電圖檢查:
1.P波為房性異位P波,在短陣發作時,可見它與竇性P波有差異,P波也可呈逆行P波,洋地黃中毒引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯,其異位P波除極方向雖仍正常,但振幅很小,與竇性心動過速的P波清晰,明確顯然不同。
2.P波位於QRS波之前,P-R間期<R-P間期。
3.心房率為150~250次/分鐘,心房律中P-P間期可規則,也可不規則(甚至相差0.12秒),由洋地黃過量引起者半數患者心房率不規則,且隨著洋地黃的繼續使用而房率逐漸增快。
4.QRS波為室上性形態,時限均正常。
5.在房室傳導阻滯時可有以下幾種形式:
(1)二度Ⅰ型房室傳導阻滯。
(2)二度Ⅱ型房室傳導阻滯:可呈2∶1~4∶1房室傳導阻滯,以2∶1房室傳導阻滯最常見。
(3)交替性文氏現象(雙層傳導阻滯)。
(4)心室率不規則系由心房本身不規則所致,心室率不規則時可誤診為心房顫動,此時應註意,V1導聯或食管導聯的P波規律。
6. 按壓頸動脈竇,對洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯無效,反而可引起房室傳導阻滯程度的加重,而使心室率減慢,對非洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯,按壓頸動脈竇後,P波頻率有較明顯的減慢,有時可終止發作,由於洋地黃可提高頸動脈竇的敏感性,故對用洋地黃治療者按壓頸動脈竇應慎重,阿托品可提高非洋地黃所致者的心房率,而對洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯無影響。
7.如為洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯,在心電圖上可看到洋地黃效應所致的ST-T改變,並有不到半數的病例可同時伴有室性期前收縮的發生。

房性心動過速伴房室傳導阻滯診斷

根據患者病史特點、臨床表現及心電圖特點,可作出正確的診斷。

房性心動過速伴房室傳導阻滯治療

由於此種心律失常多由於洋地黃過量所致,應立即停用洋地黃及利尿劑,並積極補充氯化鉀(口服或靜脈滴註)。對某些病例加用硫酸鎂治療有明顯療效。此時應註意以下兩個方面。
1.是否用過洋地黃
為安全起見,均應按洋地黃過量處理。停用洋地黃及利尿劑,給予氯化鉀治療。
2.房性心動過速伴房室傳導阻滯即應按洋地黃過量處理
由於患者對洋地黃十分敏感,在使用很小劑量時即可誘發房性心動過速伴房室傳導阻滯。所以,在用洋地黃治療過程中,不論其劑量大小,如出現房性心動過速伴房室傳導阻滯即應按洋地黃過量處理。
由洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯在補入3~5克氯化鉀後,一般在幾小時內即可恢復正常竇性心律。如無效時可加用普魯卡因胺。有報告氯化鉀與普魯卡因胺合用常能收效,且兩者並用時各自的劑量可減少。對肯定未用過洋地黃的房性心動過速伴房室傳導阻滯者,在必要時,可於密切心電監測下用洋地黃(毛花苷 C)治療,以減慢心室率,但必須在無低血鉀、低血鎂時使用。效果差者可加用氯化鉀、普魯卡因胺等。