髕骨不穩定

髕骨不穩定概述

髕骨不穩定以年輕女性多見,是前膝疼的常見原因,是髕股關節常見的疾病,是髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步,以及臨床檢測手段的多樣化,使人們逐漸認識到:髕股關節退行性改變多由於髕股關節適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩所致,如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。

髕骨不穩定病因

目前髕骨不穩定分為髕骨半脫位、髕骨傾斜及兩者結合三種類型。引起髕骨不穩定病因,實際上包括了膝前區每一結構的異常,概括分為四類:
1.股四頭肌及其擴張部的異常
包括股內側肌的萎縮或發育不良,內側支持韌帶鬆弛、斷裂或撕裂,外側支持韌帶的緊張和高位髕骨。
2.膝關節力線異常
包括Q角增大,以及膝內、外翻和膝反屈。
3.髕骨形狀異常
如分裂髕骨、異形髕骨(Ⅲ、Ⅳ型)。
4.先天因素
主要指股骨髁的發育不良、繼發變形或股骨外髁形狀異常等。
上述所有這些改變的共同特點是髕股關節失去正常的結構,導致作用於髕骨的外翻應力異常,或出現髕骨運動軌跡異常,使髕骨處於不穩定狀態。

髕骨不穩定臨床表現

1.癥狀
(1)疼痛  為最常見的主要癥狀,通常其性質不恆定,但其位置均為膝前區,以膝前內側為多見,呈持續性鈍痛。疼痛可因活動過多而加重,特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時更為明顯。
(2)打“軟腿”  即在走路負重時,膝關節出現的瞬間軟弱無力、不穩定感,甚至有時患者可摔倒。此現象常是由於股四頭肌無力,或由於半脫位的髕骨滑出髁間窩所致。
(3)假性嵌頓  是指伸膝時出現的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節由屈至伸位,半脫位的髕骨滑入滑車溝時,常出現此現象,臨床上常需與半月板撕裂或移位出現的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。
2.體徵
(1)股四頭肌萎縮  是膝關節疾患的共同體徵,在伸膝裝置出現功能障礙時表現更為明顯,以股內側肌為重。
(2)腫脹  在髕骨不穩定的嚴重病例,股四頭肌無力,導致滑膜炎,出現關節腫脹,浮髕試驗陽性。
(3)髕骨“斜視”  存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時,為了維持正常的步態而引起的髕骨向內側傾斜,是髕骨不穩定的常見因素。
(4)軌跡試驗  患者坐位於床邊,雙小腿下垂,膝關節屈曲90°,使膝關節慢慢伸直,觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動,則為陽性,是髕骨不穩定的特異性體徵。
(5)壓痛  多分佈在髕骨內緣及內側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨,並做伸屈試驗時,可誘發出髕下疼痛,臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位並不一致。
(6)壓軋音  膝關節伸直位時,壓迫髕骨並使其上、下、左、右移動,可感到或聽到髕骨下麵有壓軋音,並伴有酸痛。膝關節主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。
(7)恐懼症  患者膝關節屈曲30°時,檢查者向外推移其髕骨誘發半脫位或脫位時,患者產生恐懼不安和疼痛,使膝關節屈曲而使疼痛加劇。恐懼症也是髕骨不穩定的特異性體徵。
(8)髕骨外移度增加或關節鬆弛  正常人膝關節在伸直位時髕骨被動外移的範圍不超過它自身寬度的1/2,屈膝30°時髕骨外移的範圍更小。如關節鬆弛,按髕骨可向外側移動的程度分為3度:①Ⅰ度  髕骨中心在下肢軸線的內側或軸線上;②Ⅱ度  髕骨中心位於軸線外側;③Ⅲ度  髕骨內緣越過下肢的軸線。
(9)Q角異常  Q角是衡量髕骨力線的重要指標,股骨內旋和脛骨外旋可使Q角增大,導致髕骨傾斜。正常值男性8°~10°,女性lO°~20°,大於此範圍有脫位傾向。

髕骨不穩定檢查

1.X線檢查
是診斷髕骨不穩定的常用手段,通常包括膝關節正位、側位及髕股關節軸位像。膝關節正位片對判斷髕股關節排列是否正常價值不大,側位片是評估髕骨垂直位置的最佳攝片,用於判斷高位髕骨,髕骨軸位片被認為是評估髕股關節排列效價比最高的檢查方法,可觀察到髕骨的傾斜和半脫位。在髕骨軸位片上使用髕骨外移分度法不僅可以反映髕骨的外移,而且能準確判斷其外移的程度,同樣可以作為髕骨外移診斷與治療的依據。
2.關節鏡檢查
可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關係,運動軌跡,以及髕骨與股骨關節軟骨損傷的範圍、程度和部位,同時進行髕外側支持帶的松解,也有助於選擇適當的手術方式,,更重要的是判明有無合併其他關節內紊亂病變,如滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等,在明確病變的同時也可做相應的處理。Jackson根據關節鏡下關節軟骨改變的程度,將其分為3型:
(1)Ⅰ型  髕骨軟骨面有局限性軟化竈。
(2)Ⅱ型  髕骨軟骨面有龜裂和侵襲破壞,而股骨髁關節面正常。
(3)Ⅲ型  除Ⅱ型變化外,股骨髁關節軟骨面面也有破壞改變。
3.CT或核磁共振(MRI)檢查
用CT或MRI技術,在膝關節伸直位,使四頭肌放鬆,對髕骨關節中部做橫斷面掃描,圖像清晰,重覆性好,便於測量與計算,是髕骨不穩定有力的診斷手段。
4.超聲波檢查
超聲波檢查可測量股骨髁髕面的軟骨性股骨溝角。病態時該角為154°~195°,超過了正常的135°~153°。這是導致髕骨容易外側脫位的一個形態學基礎。測量該角,可明確判斷是否存在髕骨不穩。

髕骨不穩定診斷

根據病史、臨床表現,X線檢查及X線測量,尤其是關節鏡、CT和MRI檢查能夠確立臨床診斷。

髕骨不穩定併發症

髕骨脫位是髕骨不穩定最常見的併發症。

髕骨不穩定治療

1.非手術治療
(1)限制活動  限制患者日常生活中的某些活動,如登高、爬坡等,可減輕髕股關節的負荷,減少髕股關節磨損,特別是當瞭解到某項活動與癥狀加重有明顯關係時,採用限制這項活動的方式,可以達到改善癥狀的目的。
(2)股四頭肌練習  亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱,特別是股內側肌斜頭肌力的減弱,可進一步加重膝關節的不穩定,使關節腫脹,癥狀加重,因此應加強股四頭肌練習,改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。
(3)支具治療  髕骨支具有限制及穩定髕骨的作用,它用於急性患者,或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適,並易導致股四頭肌萎縮。
(4)藥物治療  非甾體消炎藥可減輕髕股關節的骨性關節炎癥狀。
2.手術治療
經適當非手術治療至少半年以上,髕前區疼痛、打軟腿癥狀反覆發。多項檢查證明其癥狀與髕股關節結構異常或髕骨力線不正有關,可考慮選用手術治療。有以下幾種手術方法:①松解非正常的外側束縛組織;②提供一個平衡的內側媒介組織;③改變股四頭肌-髕骨-脛骨力線;④以上三者的結合。其中,外側組織松解是最常用的方法,也是其他方法的基礎步驟。應根據患者的不同年齡、不穩定程度、不同的病理因素,選擇不同的方法單獨或聯合應用。手術的核心目的是改善髕骨力線,恢復髕股關節正常的適合關係,重建伸膝裝置。