梗阻性尿路疾病

梗阻性尿路疾病概述

梗阻性尿路疾病是尿路的結構或功能改變妨礙了正常尿流,有時可導致腎功能不全。梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見。有4%的患者在屍檢中發現存在腎盂積水(一種腎臟病變的結果),男女性別分佈一樣。梗阻性尿路疾病更常見於年齡>60歲的男性,因為良性前列腺增生前列腺癌的發生率增加。

梗阻性尿路疾病病因

梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性,部分或完全性,以及單側或雙側性的。可發生於從腎小管(管型,結晶)到尿道外口的任何水平,結果導致腔內壓增高,尿瘀積,尿路感染結石形成。
男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纖維化,異物,膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起。尿道和尿道口狹窄可以是後天性的也可以是先天性的。女性罕見尿道梗阻,但可繼發於腫瘤,放療,手術或使用泌尿道器械(通常是反覆擴張)發生。
梗阻性腎病(腎功能不全,腎衰或小管間質損害)可由於腔內壓增高,局部缺血或常伴發尿路感染。炎症性T細胞和巨噬細胞浸潤,對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應以及血管活性激素可能也參與對腎髒的損害。
病理學表現為集合管和遠端腎小管擴張以及慢性小管萎縮,而腎小球的損害輕微。梗阻性尿路疾病不出現尿路擴張可發生於後腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統;病變較輕,腎功能無損害,發生尿路梗阻3天之內;集合系統順應性相對較差不易擴張,有2%的兒童可發生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路異常。

梗阻性尿路疾病臨床表現

不明原因腎功能不全,有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。膀胱頸梗阻,如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰,尿道梗阻,如狹窄,瓣膜。腎臟血管阻力增大,多普勒超聲檢查通常可診斷單側尿路梗阻。結石,脫落的乳頭或血凝塊。功能性或解剖學異常,有腎盂積水。

梗阻性尿路疾病檢查

1.尿液檢查
併發感染時,尿內可有白細胞及膿細胞。中尿培養有非特異性細菌生長。併發結石時尿內有紅細胞。
2.膀胱鏡檢查
下尿路梗阻時,膀胱鏡檢查可發現前列腺增生,膀胱頸攣縮膀胱結石及膀胱內小梁、小房,憩室等病變。
3.尿路造影
併發結石時平片上可顯示不透光的結石陰影。上尿路梗阻時,患側常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴大,迂曲等。下尿路梗阻時,膀胱輪廊不規則,有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。
4.B型超聲檢查
上尿路梗阻時,患側腎常可探到液平段,提示患腎積水。併發結石時可探及結石及其聲影。下尿路梗阻時,膀胱內可測得不同程度的殘餘尿。
5.CT掃描檢查
上尿路梗阻時,CT掃描除能測得患腎積水外,尚能測定患腎皮質的厚度,對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結石影,有時亦可發現腎盂及輸尿管腫瘤。
6.腎功能檢查
梗阻早期,腎功能常無改變。單側上尿路梗阻常致患側腎功能減退,可由靛胭脂試驗,同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側上尿路梗阻及下尿路硬阻時,可致兩側腎功能不全,血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。
7.尿流動力學檢查
下尿路梗阻時,最大尿流率降低(<10ml/sec),排尿期膀胱內壓明顯增高(>70cm水柱)。

梗阻性尿路疾病診斷

根據病史,臨床表現及實驗室資料不難做出診斷。

梗阻性尿路疾病鑒別診斷

前列腺肥大、腫瘤、或者神經源性造成的尿瀦留相鑒別。

梗阻性尿路疾病治療

大多數病例可被糾正,但治療不及時可導致不可逆的腎臟損害。預後視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同。一般來說,輸尿管結石引起的急性腎衰是可逆的,腎功能可充分地恢復,而在慢性進行性的梗阻性尿路疾病,腎功能不全可以是部分或不可逆的,當及時給予充分的治療時,腎功能的預後較好。
治療包括採用藥物(如前列腺癌的激素治療),器械(如內鏡,碎石)或手術排除梗阻。如腎功能受損,尿路感染持續或疼痛明顯,應對腎盂積水進行迅速引流。對嚴重的梗阻性尿路疾病,尿路感染和結石可能需行暫時性引流。經皮技術可用於大多數病例。下尿路梗阻可能需行導尿管引流或作尿流改道。對某些患者可內置豬尾巴輸尿管導管作急性或長期引流。必須對尿路感染和腎衰進行積極治療。
有疼痛和利尿後腎圖陽性的患者,應考慮手術治療。而對無癥狀患者在利尿後腎圖陽性但腎功能正常或利尿後腎圖陰性的無需治療。
治療尿路結石從兩方面考慮,一是治療原發病如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素;另一方面是處理結石的併發證即梗阻,感染。最簡單而有效的是大量飲水,稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發,有感染時大量飲水多可促進引流。改變尿pH也可防止結石複發,胱胺酸更易溶於pH在7.5以上的尿液中,蘇打及枸櫞酸鈉可鹼化尿液。別嘌呤醇口服可減少尿酸及2,8-雙羥腺嘌呤的產生,故對控制該類結石複發有效。既往手術適應證為:①結石過大,估計不能從尿路排出者。②伴發腎積水、感染,引致腎功能減退者。③經常發生嚴重疼痛及大量血尿,影響健康者。④急性梗阻性無尿或少尿。⑤經長期施用非手術療法無效者。對於輸尿管結石,針刺和中藥治療效果都較好。在梗阻或感染較重的病例以及結石較大,用上法不能排出結石時,仍應考慮輸尿管切開取石術。較小的膀胱結石,可試用中藥化石及抗感染治療。如結石較大,則應做恥骨上膀胱切開取石及造瘺。小兒腎結石多可經體外震波碎石處理;經內腔鏡、經皮取石在小兒應用較受限。