周圍神經損傷

周圍神經損傷概述

損傷的主要由於各種原因引起受該神經支配的區域出現感覺障礙、運動障礙和營養障礙。周圍神經是指中樞神經(腦和脊髓)以外的神經。它包括12對腦神經、31對脊神經和植物性神經(交感神經、副交感神經)。

周圍神經損傷病因

損傷的原因可分為:牽拉損傷,如產傷等引起的臂叢損傷;切割傷,如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等;壓迫性損傷,如骨折脫位等造成的神經受壓;火器傷,如槍彈傷和彈片傷;缺血性損傷;肢体缺血攣縮,神經亦受損;電燒傷及放射性燒傷;藥物註射性損傷及其他醫源性損傷。

周圍神經損傷臨床表現

神經損傷
主要表現為神經根型分佈區的運動、感覺障礙。臂叢上部損傷表現為整個上肢下垂,上臂內收,不能外展外旋,前臂內收伸直,不能旋前旋後或彎曲,肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區。臂叢下部損傷表現為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形,手部尺側及前臂內側有感覺缺失,有時出現霍納綜合徵
2.腋神經損傷
主要表現為運動障礙,肩關節外展幅度減小,三角肌區皮膚感覺障礙。三角肌肌萎縮,肩部失去圓形隆起的外觀,肩峰突出,形成“方形肩”。
3.肌皮神經損傷
肌皮神經自外側束髮出後,斜穿喙肱肌,經肱二頭肌和肱肌之間下行,併發出分支支配上述三肌。終支在肘關節稍上方的外側,穿出臂部深筋膜,改名為前臂外側皮神經,分佈於前臂外側皮膚。肌皮神經受傷後肱二頭肌、肱肌及前臂外側的皮膚感覺障礙。
4.正中神經損傷
第一、二、三指屈曲機能喪失;拇對掌運動喪失;大魚際肌萎縮,出現猿掌畸形;示指、中指末節感覺消失。
橈神經損傷
橈神經損傷為全身諸神經中最易受損傷者,常併發於肱骨中段骨折。主要表現為伸腕力消失,而“垂腕”為一典型病癥;拇外展及指伸肌力消失;手背第一,二掌骨間感覺完全消失。
6.尺神經損傷
第四和第五指的末節不能屈曲;骨間肌癱瘓,手指內收外展功能喪失;小魚際萎縮變平;小指感覺完全消失。
7.股神經損傷
運動障礙,股前肌群癱瘓,行走時抬腿困難,不能伸小腿。感覺障礙,股前面及小腿內側麵皮膚感覺障礙。股四頭肌萎縮,髕骨突出。膝反射消失。
8.坐骨神經損傷
坐骨神經完全斷傷時,臨床表現與脛腓神經聯合損傷時類同。踝關節與趾關節無自主活動,足下垂而呈馬蹄樣畸形,踝關節可隨患肢移動呈搖擺樣運動。小腿肌肉萎縮,跟腱反射消失,膝關節屈曲力弱,伸膝正常。小腿皮膚感覺除內側外,常因壓迫皮神經代償而僅表現為感覺減退。坐骨神經部分受傷時,股二頭肌常麻痹,而半腱肌和半膜肌則很少受累。另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。
9.腓總神經損傷
垂足畸形,患者為了防止足趾拖於地面,步行時腳步高舉,呈跨越步態;足和趾不能背伸,也不能外展外翻;足背及小趾前外側感覺喪失。

周圍神經損傷檢查

檢查
檢查有無傷口,如有傷口,應檢查其範圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路,有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合,觀察瘢痕情況和有無動脈瘤動靜脈瘺形成等。
2.肢体姿勢
觀察肢体有無畸形。橈神經傷有腕下垂;尺神經傷有爪狀手,即第4、5指的掌指關節過伸,指間關節屈曲;正中神經傷有猿手;腓總神經傷有足下垂等。如時間過久,因對抗肌肉失去平衡,可發生關節攣縮等改變。
3.運動功能的檢查
根據肌肉癱瘓情況判斷神經損傷及其程度,用六級法區分肌力。①0級  無肌肉收縮;②1級  肌肉稍有收縮;③2級  不對抗地心引力方向,能達到關節完全動度;④3級  對抗地心引力方向,能達到關節完全動度,但不能加任何阻力;⑤4級  對抗地心引力方向並加一定阻力,能達到關節完全動度;⑥5級  正常。
周圍神經損傷引起肌肉軟癱,失去張力,有進行性肌肉萎縮。依神經損傷程度不同,肌力有上述區別,在神經恢復過程中,肌萎縮逐漸消失,如堅持鍛煉可有不斷進步。
4.感覺功能的檢查
檢查痛覺觸覺、溫覺、兩點區別覺及其改變範圍,判斷神經損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。註意感覺供給區為單一神經或其他神經供給重疊,可與健側皮膚比較。實物感與淺觸覺為精細感覺,痛覺與深觸覺為粗感覺。神經修複後,粗感覺恢復較早較好。
感覺功能障礙亦可用六級法區別其程度:①0級  完全無感覺;②1級  深痛覺存在;③2級  有痛覺及部分觸覺;④3級  痛覺和觸覺完全;⑤4級  痛、觸覺完全,且有兩點區別覺,惟距離較大;⑥5級  感覺完全正常。
5.營養改變
神經損傷後,支配區的皮膚發冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經傷常發生足底壓瘡,足部凍傷。無汗或少汗區一般符合感覺消失範圍。可作出汗試驗。
6.反射
根據肌肉癱瘓情況,腱反射消失或減退。
7.神經近側斷端有假性神經瘤
常有劇烈疼痛和觸痛,觸痛放散至該神經支配區。
8.神經乾叩擊試驗(Tinel徵)
當神經損傷後或損傷神經修複後,在損傷平面或神經生長所達到的部位,輕叩神經,即發生該神經分佈區放射性麻痛,稱Tinel徵陽性。
9.電生理檢查
通過肌電圖及誘發電位檢查,判斷神經損傷範圍、程度、吻合後恢復情況及預後。

周圍神經損傷診斷

史、臨床癥狀和檢查,判斷神經損傷的部位、性質和程度。

周圍神經損傷治療

術療法
對周圍神經損傷,不論手術與否,均應採取下述措施,保持肢体循環、關節動度和肌肉張力,預防畸形和外傷。癱瘓的肢体易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷,應註意保護。
2.手術治療
神經損傷後,原則上越早修複越好。銳器傷應爭取一期修複,火器傷早期清創時不作一期修複,待傷口愈合後3~4周行二期修複。銳器傷如早期未修複,亦應爭取二期修複。二期修複時間以傷口愈合後3~4周為宜。主要的手術治療方法有神經松解術和神經吻合術。
3.神經轉移術和移植術
神經轉移術在手外傷,可利用殘指的神經轉移修複其他神經損傷手指的神經。在上肢,可用橈神經淺支轉移修複正中神經遠側的感覺神經或尺神經淺支。在臂叢根性損傷時,可用膈神經轉移修複肌皮神經、頸叢運動支轉移修複腋神經或肩胛上神經等。神經移植術首選自體神經移植。常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經淺支等。
4.肌肉轉移術
在神經傷不能修複時,施行肌肉轉移術重建功能。如橈神經傷不能修複時,可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經不能修複時,可用指淺屈肌轉移代替骨間肌和蚓狀肌;正中神經魚際肌支不能修複時,可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌;肌皮神經不能修複時,可用背闊肌的一部分或胸大肌轉移代替肱二頭肌等等。
5.術後處理
用石膏固定關節後屈曲位,使吻合的神經不受任何張力。一般術後4~6周去除石膏,逐漸伸直關節,練習關節活動,按摩有關肌肉,促進功能恢復。但伸直關節不能操之過急,以免將吻合處拉斷。還應註意保護患肢,防止外傷、燙傷和凍傷。屈曲膝關節吻合坐骨神經;術後用石膏固定膝關節屈曲和髖關節伸直位。