結石性膽囊炎

結石性膽囊炎概述

結石性膽囊炎系指膽囊內或膽囊頸部發生結石的疾病。其臨床表現取決於結石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。結石性膽囊炎是膽道系統中最常見的病變。根據其所在部位不同,可有膽囊結石、原發性或繼發性膽總管結石、肝外膽管或肝內膽管結石之分。
我國慢性膽囊炎、膽囊結石患病率為16.09%,占所有良性膽囊疾病的74.68%。膽囊結石是最常見的慢性膽囊炎危險因素,慢性結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%~95%,慢性非結石性膽囊炎則不常見,占所有慢性膽囊炎的4.5%~13.0%。

結石性膽囊炎病因

1.膽囊結石
結石導致反覆的膽囊管梗阻,並造成膽囊黏膜損傷,出現反覆的膽囊壁炎性反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。
2.細菌感染
正常膽汁應該是無菌的,當膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻,則可能導致腸道細菌逆行感染。
慢性膽囊炎的病原菌主要來源於腸道細菌的逆行感染,致病菌的種類與腸道細菌基本一致,以革蘭陰性菌為主,占74.4%,近年來的研究提示,幽門螺桿菌(H.pylori)感染可能與慢性膽囊炎的發生有關。

結石性膽囊炎臨床表現

1.腹痛
是大多數慢性膽囊炎最常見的癥狀,發生率為84%。腹痛的發生常與高脂、高蛋白飲食有關。患者常表現出發作性的膽絞痛,多位於右上腹,或出現鈍痛,可放射至背部,持續數小時後緩解。
2.消化不良
是慢性膽囊炎的常見表現,占56%,又稱膽源性消化不良,表現為暖氣、飽脹、腹脹、噁心等消化不良癥狀。
3.體格檢查
約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛,但大多數患者可無任何陽性體徵。
4.常見併發症
當出現慢性膽囊炎急性發作、膽源性胰腺炎時,可觀察到急性膽囊炎急性胰腺炎相應的癥狀和體徵;Mirizzi綜合徵的表現與膽總管結石類似,無特異性;膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現為主。
5.無癥狀膽囊結石
隨著超聲技術的廣泛應用,膽囊結石常可在常規健康體格檢查中被偶然發現,患者既無明顯癥狀又無陽性體徵,但在未來可有部分患者出現癥狀。
6.膽囊內結石
一般不產生膽絞痛的癥狀,稱為靜止性結石,可有右上腹隱痛、反酸噯氣、腹脹等消化不良的癥狀,在攝取油膩食物後明顯,如伴有感染時可有急性膽囊炎的癥狀。可無陽性體徵,少數結石過大時可觸及膽囊。
7.膽囊管內結石
可有膽絞痛的表現,突發性右上腹持續性疼痛、陣發性加重、向肩背部放散,伴噁心、嘔吐等。右上腹壓痛,Murphy徵陽性,右上腹可觸及腫大的膽囊,有壓痛,如出現膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體徵。部分患者可出現黃疸

結石性膽囊炎檢查

1.白細胞
總數>10×109/L,核左移。
2.腹部X線
攝片膽囊區可見陽性結石。
3.B超檢查
示膽囊增大,壁厚>3.5mm,內有強光團伴聲影。
4.靜脈膽道造影
膽囊不顯影。
5.CT或MRI檢查
顯示膽囊結石。

結石性膽囊炎診斷與鑒別診斷

1.反覆發作性的右上腹痛,可向右肩胛下區放射。腹痛發生可與高脂、高蛋白飲食有關。
2.可伴消化不良癥狀,體格檢查可有或無右上腹壓痛。
3.超聲等影像學檢查發現膽囊結石和(或)CCK-HIDA評估為膽囊低噴射指數(噴射指數<35%)。
4.需與以下疾病進行鑒別
性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎腎盂腎炎、急性右心衰竭消化性潰瘍併發急性穿孔等疾病。

結石性膽囊炎治療

1.無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結石治療
對於無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結石患者而言,治療原則是飲食調整,有癥狀時可利膽對症治療,繼續觀察。對某些高風險患者可採取預防性膽囊切除。
(1)飲食調整  膽囊結石及慢性結石性膽囊炎的發病和飲食及肥胖有關。建議應規律、低脂、低熱量膳食,並提倡定量定時的規律飲食方式。
(2)利膽治療  ①熊去氧膽酸  使用熊去氧膽酸有助於降低膽源性疼痛的發生風險,避免急性膽囊炎的發生,改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤;②阿嗪米特  可促進膽汁合成和分泌,同時提高胰酶的活性,促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質。復方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時還有助於改善消化不良等癥狀;③茴三硫  具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用。
(3)預防性膽囊切除  ①易患膽囊癌高危人群;②器官移植免疫抑制的患者;③體質量迅速下降的患者;④“瓷化”膽囊導致膽囊癌風險增加者。
2.有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結石治療
治療以控制癥狀、消除炎性反應為主。
(1)解痙止痛  用於慢性膽囊炎急性發作時的膽絞痛。可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服,或阿托品0.5mg肌內註射,可同時用異丙嗪25mg肌內註射。鎮痛劑哌替啶50~100mg肌內註射,與解痙劑合用可增強鎮痛效果。
(2)緩解膽源性消化不良癥狀  慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變,容易導致患者出現消化不良癥狀。對於有明確膽囊結石的消化不良患者,10%~33%的癥狀可在膽囊切除術後得到緩解。
(3)抗感染治療  根據慢性膽囊炎患者膽汁培養結果、患者感染嚴重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜,以及患者的基礎疾病,特別是對於肝腎功能有損害等情況,在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應用抗生素具有重要意義。
3.外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結石治療中的地位
慢性膽囊炎和膽囊結石一般首選內科治療,但在內科治療的基礎上,如果出現以下癥狀和表現,則需考慮外科治療。
4.常見併發症與處理原則
慢性膽囊炎急性發作或出現併發症,如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重症急性胰腺炎急腹症時,應及時請外科醫師會診及處理。如暫時不適合手術治療或有手術禁忌證時,可考慮超聲或CT引導下膽囊穿刺引流術或經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)。
5.中藥、針灸治療
傳統中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史,可根據患者臨床表現選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。

結石性膽囊炎預後

慢性膽囊炎、膽囊結石患者一般預後良好,但一旦出現癥狀,或癥狀反覆發作者,特別是對膽絞痛患者,需要積極處理,必要時行外科手術。膽囊癌的發生與慢性結石性膽囊炎有關,65%~90%的膽囊癌患者有膽囊結石,但僅有1%~3%的膽囊結石患者發展為膽囊癌。