食管自發性破裂

食管自發性破裂概述

食管自發性破裂系指健康人突然發生食管破裂,因多數發生於飲酒、嘔吐之後,食管壁全層破裂,故為嘔吐後食管破裂。有時與胃酸分泌有關係,稱之為食管消化性穿孔。器械損傷等外傷性穿孔,稱之為非外傷性食管穿孔

食管自發性破裂病因

食管自發性破裂的原因和機理尚未完全清楚。大多數病人均先有嘔吐繼有食管破裂,所以嘔吐仍為最重要的發病原因。與嘔吐相聯繫的是飲酒,嘔吐的病人多數是過食、飲酒之後發生嘔吐。其他食管自發性破裂的原因有分娩、車禍、癲癇等。

食管自發性破裂臨床表現

男性患者明顯多於女性,多數為青壯年。
1.病初癥狀為嘔吐、噁心、上腹痛胸痛。部分病人有嘔血。嘔吐的病人往往有飲酒或過食史。疼痛有時放射至肩背部。癥狀嚴重時可有氣短呼吸困難、發紺、休克等。
2.體格檢查多表現為急腹症,可有液氣胸的相應體徵,上腹壓痛,肌緊張,甚至板狀腹。食管、胃內容物進入胸、腹膜腔可引起化學性胸、腹膜炎表現。

食管自發性破裂檢查

1.實驗室檢查血白細胞計數增高。
2.X線胸部透視具有重要價值,不少病人經急診胸部透視發現一側液氣胸,而引起註意。X線胸片側位可見到縱隔氣腫,頸部皮下氣腫影,後前位有時可見到後下縱隔一側氣腫陰影,呈三角形。考慮到食管破裂時,應吞碘油拍片,明確診斷。
3.發現液氣胸後,行診斷性穿刺。如抽出物為血性酸味液體,或發現食物渣滓,則可以確診。如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示。穿刺液澱粉酶值可以很高。

食管自發性破裂診斷

1.年齡以50~60歲中年居多,男性明顯多於女性,約為5︰1。
2.病史凡大量飲酒或飽食後突然出現胸痛或上腹部劇痛,均應疑有本病的可能。Barrett三聯徵:呼吸急促、腹部壓痛、頸部皮下氣腫,對診斷具有重要的價值。
3.X線檢查是最重要的檢查手段,不僅可以確定有無穿孔,而且可以對穿孔進行定位。

食管自發性破裂鑒別診斷

本病常與其他常見心胸、胃腸疾病表現類似,最常混淆的是消化性潰瘍穿孔或心肌梗死。如食管破裂入心包,與心肌梗死的鑒別更為困難。發現可疑病例時應註意與下列疾病鑒別:
1.潰瘍病穿孔患者常有潰瘍病史,發病突然,以劇烈的上腹疼痛為主要表現,腹部檢查可見腹肌緊張,壓痛反跳痛明顯,腹部X線檢查可見膈下有游離氣體。
2.自發性氣胸常有慢性阻塞性肺病史,突發的劇烈胸痛和呼吸困難,典型的X線徵象為肺組織壓縮向肺門部,氣體常積聚於胸腔外側或肺尖,局部透亮度增高,肺紋理消失。
3.心絞痛、心肌梗死常有高血壓糖尿病史,年紀較大,多由於勞累、進食、激動而誘發,胸痛有其特征性,含服硝酸甘油可緩解癥狀。
4.急性肺栓塞常見癥狀為呼吸困難和胸痛、咯血。檢查見呼吸增快、發紺,肺部常有濕啰音哮鳴音、肺血管雜音、胸膜摩擦音或胸腔積液體徵,可有急性肺心病的相應表現,X線顯示斑片狀浸潤,肺不張,膈肌抬高,胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形緻密陰影,及擴張的肺動脈伴遠端肺紋理稀疏等對肺栓塞具有診斷價值,核素肺通氣/灌註掃描是診斷本病最敏感的無創性方法。
5.夾層動脈瘤急起劇烈的胸痛,血壓增高,突發主動脈瓣關閉不全,兩側脈搏不等,或觸及搏動性腫塊也應該考慮此病。超聲心動圖、CT、MRI、DSA等檢查均可確診。
6.急性胰腺炎本病常有暴飲暴食、飲酒、膽結石等病史,以劇烈的上腹疼痛為主要表現。B超等影像學檢查可見胰腺瀰漫性或局限性腫大,血、尿澱粉酶升高,血脂肪酶升高。
7.嵌頓性膈疝是指腹腔內或腹膜後的臟器通過膈肌裂孔或缺損進入胸腔的病理狀態。臟器被嵌頓時可出現嘔吐、胸悶、氣促、發紺等癥狀,嚴重者可產生呼吸困難、循環衰竭,胸部X線檢查示一側膈面輪廓不清,於胸腔內可見腸曲充氣或胃泡所致的不規則透明區,常伴液平面。通過胃腸鋇餐檢查或施行人工氣腹一般可做出明確診斷。
8.腸系膜動脈栓塞臨床表現早期呈劇烈腹痛,但體徵常不明顯,多伴噁心、嘔吐,鮮血或黑便,甚至發生腸梗阻。患者多年紀較大,且常有心臟病病史,腸系膜血管造影可確診本病。

食管自發性破裂併發症

1.休克病人常迅速陷入休克狀態,表現為躁動不安、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降,如不及時搶救,病人可在短時間內死亡。
2.縱隔炎和縱隔氣腫 食管破裂後,食管及胃內容物可進入縱隔引起縱隔炎,表現為高熱、脈頻、白細胞計數增高等。
3.液氣胸 食管破裂後並有縱隔胸膜穿通,氣體及食管內容物迅速進入胸腔,引起氣胸、膿氣胸,並出現相應的癥狀及體徵。
4.瘺管形成 食管破裂後引起縱隔炎和胸膜炎,繼而轉為慢性階段。食管與胸膜穿通處被結締組織包繞形成食管胸膜瘺或食管縱隔瘺,食管碘水造影可證實瘺管的存在。

食管自發性破裂治療

本病一經確診應立即給予抗生素、搶救休克,應儘早手術治療、清除刺激性液體、縫合食管破裂。如破裂後不超過24小時,積極早期行開胸、局部食管修複手術,也有愈合的機會。如果胸腔沖洗乾凈,胸腔術後引流通暢,肺膨脹良好,經過胃腸道外營養支持,或空腸造瘺營養支持,使破口愈合,則能縮短治療時間,避免複雜的治療措施。
食管自發性破裂一般為縱形破口,很少橫行,一般長度4~7cm。如破口小,病人立即來診,進入胸膜腔內的食物殘渣少,胸腔引流徹底,感染得以及時控制,可以不經手術修補,破口的愈口機會大。如破口大,進入胸膜腔內的胃內容物量多,食物殘渣未能引流乾凈,病人來診較遲,肺膨脹不佳,或延誤診斷,形成膿胸、縱隔炎等,則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膚瘺,破口自行愈合的機會甚小。
一般認為迅速確診併進行手術修補是搶救成功的關鍵,手術時將食管裂口縫合,進行縱隔和胸腔引流。但是近年來也有應用內科保守治療獲得成功的病例,即在穿孔的早期應用自膨式金屬支架進行填塞,如已有胸腔積液或縱隔積液則在B超引導下穿刺置管引流,同時應用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素和新型喹諾酮類藥物,應用甲硝唑有助於治療合併厭氧菌感染者,加強支持治療特別是靜脈全營養療法的適當應用對加快食管穿孔的愈合有著積極的作用。一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補,甚至需作部分食管切除,以腸管代替食管的手術。有時需作部分肋骨切除,以消滅膿腔及瘺道。

食管自發性破裂預後

本病的預後取決於診斷時間、破裂位置、基礎疾病、食管基礎情況、有無自發性壁層胸膜破裂等。

食管自發性破裂預防

食管自發性破裂幾乎均發生於腹內壓力驟然升高的情況。壓力升高的速度比壓力升高的絕對值更為重要。最常見的原因為嘔吐。嘔吐發生時,胃幽門部收縮使胃內容物不能向下推進,同時膈肌和腹肌急劇收縮致使腹內壓力迅速升高。因此,防止腹內壓驟然升高,是預防的關鍵。