膠質瘤

膠質瘤概述

源自神經上皮的腫瘤統稱為腦膠質瘤,占顱腦腫瘤的40%~50%,是最常見的顱內惡性腫瘤。年發病率為3~8人/10萬人口。

膠質瘤病因

如同其他腫瘤一樣,膠質瘤也是由於先天的遺傳高危因素和環境的致癌因素相互作用所導致。一些已知的遺傳疾病,例如神經纖維瘤病(I型)以及結核性硬化疾病等,為腦膠質瘤的遺傳易感因素。有這些疾病的患者,其腦膠質瘤的發生機會要比普通人群高很多。此外,一些環境的致癌因素也可能與膠質瘤的發生相關。有研究表明,電磁輻射,例如手機的使用,可能與膠質瘤的產生相關。但是,目前並沒有證據表明這兩者之間存在必然的因果關係。雖然大部分的膠質母細胞瘤患者都曾有巨噬細胞病毒感染,並且在絕大部分的膠質母細胞瘤病理標本都發現有巨噬細胞病毒感染的證據,但是,這兩者間是否存在因果關係,目前也不十分清楚。

膠質瘤分類

1.按腫瘤細胞的形態學劃分
腦膠質瘤根據其腫瘤細胞形態學與正常腦膠質細胞的相似程度(並不一定是其真正的細胞起源),進行如下主要分類:
(1)星型細胞瘤——星形細胞。
(2)少枝細胞瘤——少枝細胞。
(3)室管膜瘤——室管膜細胞。
(4)混合膠質瘤,例如少枝——星形細胞瘤,包含了混雜類型的膠質細胞。
2.按腫瘤細胞的惡性程度劃分
目前雖然有很多關於膠質瘤的分級系統,但是最為常用的還是世界衛生組織(WHO)制定的分級系統。根據這一分級系統,將腦膠質瘤分為1級(惡性程度最低、預後最好)到4級(惡性程度最高、預後最差)。其中,傳統細胞病理學所謂的間變膠質瘤與WHO的3級相對應;膠質母細胞瘤與WHO的4級相對應。根據此分級系統,腦膠質瘤按腫瘤細胞在病理學上的惡性程度,可以進一步分類:
(1)低級別膠質瘤(WHO 1~2級)  為分化良好的膠質瘤;雖然這類腫瘤在生物上並不屬於良性腫瘤,但是患者的預後相對較好。
(2)高級別膠質瘤(WHO 3~4級)  為低分化膠質瘤;這類腫瘤為惡性腫瘤,患者預後較差。
3.按腫瘤所處的位置劃分
腦膠質瘤可以根據其在大腦所處的位置進行分類。小腦幕將腦組織分為幕上和幕下區域。據此,腦膠質瘤也分為幕上膠質瘤和幕下膠質瘤。
(1)幕上膠質瘤  位於小腦幕上,主要是大腦半球,為成人最常見腦膠質瘤(70%)。
(2)幕下膠質瘤  位於小腦幕下,主要是小腦半球,為小兒最常見腦膠質瘤(70%)。
(3)橋腦膠質瘤  位於腦乾。腦乾包括間腦、橋腦和延髓三個部分,其中橋腦包含呼吸等重要生命功能。在橋腦施行手術,具有很大的風險。

膠質瘤臨床表現

腦膠質瘤所導致的癥狀和體徵,主要取決其占位效應以及所影響的腦區功能。膠質瘤由於其在空間的“占位”效應,可以使患者產生頭痛、噁心及嘔吐癲癇視物模糊等癥狀。此外,由於其對局部腦組織功能的影響,還可以使患者產生其他的癥狀。比如,視神經膠質瘤可以導致患者視覺的喪失;脊髓膠質瘤可以使患者產生肢体的疼痛、麻木以及肌力弱等癥狀;中央區膠質瘤可以引起患者運動與感覺的障礙;語言區膠質瘤可以引起患者語言表達和理解的困難。膠質瘤由於惡性程度不同,其所產生癥狀的速度也不同。例如,低級別膠質瘤患者的病史往往在幾個月甚至上年,而高級別膠質瘤患者的病史往往在幾個星期至幾個月。根據患者的病史、癥狀以及體徵,可以初步推斷出病變的部位以及惡性程度。

膠質瘤檢查

患者有臨床表現後,就診時最常做的檢查包括頭顱CT與MRI。
1.頭顱CT
可以初步判定是否有顱內占位。膠質瘤在CT上,往往表現為腦內、低信號的病變;低級別膠質瘤一般無瘤周水腫,高級別膠質瘤往往伴有瘤周水腫。此外,CT在發現是否有腫瘤出血以及鈣化,優於磁共振。瘤卒中發生的出血,在CT上表現為高信號,提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發生,提示腫瘤的病理類型為少枝的可能性大。
2.磁共振成像(MRI)
在顯示腫瘤的部位、性質等方面,要優於CT檢查。低級別膠質瘤在磁共振上往往表現為T1低信號、T2高信號的腦內病變,主要位於白質內,與周圍腦組織在影像上往往存在較為清晰的邊界,瘤周水腫往往較輕,病變一般不強化。高級別膠質瘤一般信號不均一,T1低信號、T2高信號;但如有出血存在,則T1有時也有高信號的存在;腫瘤往往有明顯的不均一強化;腫瘤與周圍腦組織界限不清;瘤周水腫較為嚴重。有時,膠質瘤與其他的病變,例如炎症、缺血等,不是很容易區分。
3.其他
有可能需要做其他的檢查,包括正電子發射斷層掃描(PET)、磁共振波譜(MRS)等檢查,進一步瞭解病變的糖代謝及其他分子代謝情況,從而進行鑒別診斷的區分。此外,有時為了明確病變與周圍腦組織功能的關係,還要進行所謂的功能磁共振檢查(fMRI)。通過這些檢查,一般可以在手術前,對膠質瘤的部位以及惡性程度級別,有個初步的臨床判斷。但是,最終的診斷,要依賴於手術後的病理診斷。

膠質瘤診斷

膠質瘤的診斷,要綜合考慮患者的病史、癥狀、體徵、輔助檢查以及術後病理等進行綜合考慮和判斷。

膠質瘤治療

1.手術
手術往往是膠質瘤治療的第一步。手術不僅可以提供最終的病理診斷,而且可以迅速去除大部分的腫瘤細胞,緩解患者癥狀,併為下一步的其他治療提供便利。對於一些低級別膠質瘤,如毛細胞星形細胞瘤,手術的完整切除,可以使患者得到根治以及長期存活。目前的膠質瘤手術,已經進入了一個微創時代,與前相比,更為安全,創傷更為小,腫瘤切除更為完全。顯微鏡應用於腦膠質瘤的切除,可以更加清晰地辨別腫瘤與腦組織的邊界,以及周圍重要的神經血管等結構,從而能夠在安全的情況下,最大化地切除膠質瘤。神經導航的應用,將膠質瘤的手術切除,提高到新的高度。神經導航與汽車導航相類似,可以使外科醫生在手術前從切口的設計、術中功能腦區的辨認以及手術切除方式的選擇等方面,更加精確和細化。近年來出現的術中磁共振,可以進一步提高手術完整切除的完整程度,並減少患者術後功能缺陷等併發症的產生。術中皮層刺激電極的應用,可以完善術中對於運動區、語言區的辨認,從而幫助外科醫生更好地保護腦的重要功能。
2.放療
在接受外科手術治療後,對於高級別膠質瘤患者,往往需要進一步的放療。對於低級別膠質瘤患者,若存在高危因素(例如腫瘤體積超過6釐米、手術切除不完全等因素),也要考慮進行放療。放療包括局部放療和立體定向放療。對於首次發現的膠質瘤,一般不採用立體定向放療。局部放療根據所採用技術不同,又可以分為適形調強放療和三維塑形放療。對於複發膠質瘤患者,特別是處於功能區腫瘤,有時可以考慮進行立體定向放療。
3.化療
化療及靶向治療在膠質瘤的治療中,逐漸發揮重要作用。對於高級別膠質瘤,替莫唑胺的應用可以顯著延長患者的生存預後。目前,替莫唑胺是治療膠質瘤惟一有明確療效的化療藥物。對於初治高級別膠質瘤患者,替莫唑胺在與放療同時應用後(同步放化療階段),還應繼續單獨服用一段時間(6~12周期)。其他化療藥物(如尼莫司丁),對於複發膠質瘤的治療,可能有一定療效。新近出現的血管靶向藥物阿伐斯丁,對於複發高級別膠質瘤,有明確療效,可以顯著延長患者的生存期。

膠質瘤預後

經過綜合治療後,低級別膠質瘤(WHO 1~2級)患者的中位生存期在8~10年之間;間變膠質瘤(WHO 3級)患者的中位生存期在3~4年之間;膠質母細胞瘤(WHO 4級)患者的中位生存期在14.6~17個月之間。值得註意的是,對於膠質母細胞瘤患者而言,新出現的放療與替莫唑胺化療方案,可以使近10%患者存活至5年以上;而在替莫唑胺出現之前,單獨使用放療,僅有不足1%的患者可以存活5年。
膠質瘤很難根治,往往會複發。在腫瘤複發後,根據患者的功能狀況,可以考慮再次手術、放療、化療等治療。