外傷性腦積水

外傷性腦積水概述

積水多見於重型腦損傷並伴有腦挫裂傷蛛網膜下腔出血患者,是造成重型腦損傷昏迷患者高病死率的重要因素之一,及時頭顱CT檢查可確診,採取有效的手術治療有望輓救患者的生命。

外傷性腦積水病因

後蛛網膜下腔出血較常見,大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激,可引起無菌性炎症反應,在軟腦膜與蛛網膜之間發生粘連,甚至堵塞包裹蛛網膜絨毛,從而造成腦脊液的循環和吸收障礙。腦脊液循環梗阻發生在腦室系統之內,常引起一側或雙側腦室積水,這種情況多系腦室穿通傷或腦髓質內血腫破入腦室所致,常在室間孔、導水管或四腦室出口處發生阻塞。也可因小腦幕切跡疝,腦乾移位導致環池閉塞或導水管受壓迫,引起腦積水;或因不適當的大骨瓣減壓,嚴重腦膨出、移位,導致腦脊液循環受阻而伴發腦積水。

外傷性腦積水臨床表現

積水因發病急緩不同,臨床表現也有所不同。除原有腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫等臨床表現外,還表現為:
1.急性外傷性腦積水者顱內壓呈進行增高,腦挫裂傷程度較嚴重,傷後持續昏迷或一度好轉又復惡化,雖經脫水、清除血腫去骨瓣減壓手術及激素等積極治療,但意識恢復仍欠佳。患者顱內壓持續升高,減壓窗膨隆,腦脊液蛋白含量增加,無顱內殘留或遲發血腫存在,故易誤診為遷延性昏迷或植物存活。
2.慢性外傷性腦積水者多表現為正常顱壓腦積水,自傷後至出現腦積水癥狀平均為4~18個月,一般都不滿1年。主要表現為精神癥狀、運動(步態)障礙及尿失禁。可出現淡漠、情緒不穩、痴獃、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現,偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自製力減退等癥狀。病情發展較緩慢,癥狀時有波動。測壓時腰穿或腦室內壓力大都正常,腦脊液蛋白含量升高。眼底檢查亦無視盤水腫等現象。

外傷性腦積水檢查

、MRI檢查
表現為腦室系統擴大,尤以側腦室前角為著;側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質性水腫帶;腦室擴大的程度甚於腦池的擴大;腦回無萎縮表現,腦溝不加寬。需要與腦萎縮相鑒別,因為嚴重腦挫傷、軸突損傷、腦缺血、缺氧和壞死等造成的腦萎縮也具有腦室擴大的CT影像。後者的特點是:側腦室普遍擴大、腦溝增寬、無腦室周圍的透亮水腫區。
2.放射性核素腦池造影
可表現為核素自腦池到腦室反流,最常見的為核素自第四腦室正中孔反流回腦室,腦室系統顯影而蛛網膜下腔不顯影,說明腦脊液的循環與吸收發生障礙。

外傷性腦積水診斷

傷患者,經過及時合理的處理之後,病情雖穩定但意識恢復欠佳或有新的神經受損體徵出現時,應及時進行影像學檢查,確定有無急性腦積水。另外,腦外傷後長時間出現痴獃、行動障礙、尿失禁者,應行CT或MRI檢查,若發現腦室系統擴大,腰穿為正常壓力,放射性核素腦脊液成像檢查,對腦積水診斷亦有重要價值,根據核素在腦室內滯留的時間有助於估計腦積水的嚴重程度。

外傷性腦積水治療

積水的治療,無論是顱內高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應採用單向閥門分流管行分流術。急性腦積水的患者,如果在顱腦外傷後早期即施行顱內壓監護,及時廓清血性腦脊液,可能減少後期腦積水的發生率。在疑有外傷性腦積水時,應早作影像學檢查及時明確診斷,儘快施行分流手術,緩解腦積水引起的繼發性腦組織萎縮。植入分流裝置的方法分腦室-腹腔及腦室-心房兩種,因後者不宜於分流腦脊液中含有空氣、挫碎組織及血凝塊和(或)新近施行腦室外引流的患者,因此外傷後腦積水較常採用的腦室-腹腔分流術。梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水均適用此術式。