直腸脫垂

直腸脫垂概述

直腸壁部分或全層向下移位,稱為直腸脫垂(rectal prolapse)。直腸壁部分下移,即直腸黏膜下移,稱黏膜脫垂或不完全脫垂;直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內稱內脫垂;下移到肛門外稱為外脫垂。直腸脫垂多發生於兒童和中老年女性。兒童直腸脫垂多為黏膜脫垂,通常5歲前可自愈。成人完全性直腸脫垂並不多見,如直腸反覆脫出可導致陰部神經損傷產生肛門失禁,並有引發直腸潰瘍、出血、狹窄和壞死的危險,需手術治療。

直腸脫垂病因

直腸脫垂的病因尚不完全明瞭,認為與多種因素有關。
1.解剖因素
發育不良幼兒、營養不良患者、年老衰弱者,易出現肛提肌和盆底筋膜薄弱無力;小兒骶骨彎曲度小、過直;手術、外傷損傷肛門直腸周圍肌或神經等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定、支持作用,直腸易於脫出。
2.腹壓增加 
便秘腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽排尿困難、多次分娩等,經常致使腹壓升高,推動直腸向下脫出。
3.其他 
內痔直腸息肉經常脫出,向下牽拉直腸黏膜,誘發黏膜脫垂。

直腸脫垂臨床表現

主要癥狀為有腫物自肛門脫出。初發時腫物較小,排便時脫出,便後自行複位。以後腫物脫出漸頻,體積增大,便後需用手托回肛門內,伴有排便不盡和下墜感。最後在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重,引起不同程度的肛門失禁,常有黏液流出,導致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難,常出現便秘,大便次數增多,呈羊糞樣。黏膜糜爛,破潰後有血液流出。
內脫垂時癥狀不明顯,主要表現為排便不盡感、肛門阻塞感等直腸排空障礙一起的癥狀。栓劑插入肛門協助排便可使排便變得順暢。部分患者在排便時有下腹和腰骶部脹痛。病程較長者亦可引起不同程度的肛門失禁。
檢查時患者需下蹲後用力屏氣,使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、紅色、錶面光滑的腫物,黏膜皺襞呈放射狀;脫出長度一般不超過3釐米;指檢僅觸及兩層摺疊的黏膜;若為完全性直腸脫垂,錶面黏膜有“同心環”皺襞;脫出較長,脫出部分為兩層腸壁摺疊,觸診較厚;當肛管並未脫垂時,肛門與脫出腸管之間有環狀深溝。

直腸脫垂檢查

1.直腸指診
直腸指檢時感到肛門括約肌收縮無力。患者用力收縮時,僅略有收縮感覺。
2.排便造影檢查
對診斷直腸內脫垂有重要價值,漏斗徵、鋸齒徵、寶塔徵是直腸內脫垂在排糞造影X線片上的特異性徵象。
3.肛門鏡檢查
可直接觀察直腸黏膜狀況,可輔助鑒別直腸脫垂與環狀和直腸息肉。

直腸脫垂診斷

根據病史,讓患者下蹲位模擬排便,使直腸或直腸黏膜脫出肛門外後觀察,一般即可作出診斷。捫診法和雙合指診法檢查有助於鑒別黏膜脫垂和全層脫垂,排糞造影法可協助診斷內脫垂。診斷標準如下:
一型:不完全性直腸脫垂,即直腸黏膜脫垂。表現為直腸黏膜層脫出肛外,脫出物呈半球形,其錶面可見以直腸腔為中心的環狀的黏膜溝。
二型:完全性直腸脫垂,即直腸全層脫垂。脫垂的直腸呈圓錐形,脫出部可以直腸腔為中心呈同心圓排列的黏膜環形溝。二型根據脫垂程度分為三度:
Ⅰ度為直腸壺腹內的腸套迭,即隱性直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。
Ⅱ度為直腸全層脫垂於肛門外,肛管位置正常,肛門括約肌功能正常,不伴有肛門失禁。
Ⅲ度為直腸和部分乙狀結腸及肛管脫出於肛門外,肛門括約肌功能受損,伴有肛門不全性或完全性失禁。

直腸脫垂治療

直腸脫垂的治療依年齡、嚴重程度的不同而不同,主要是消除直腸脫垂的誘發因素;幼兒直腸脫垂以保守治療為主;成人的黏膜脫垂多採用硬化劑註射治療;成人的完全性直腸脫垂則以手術治療為主。
1.一般治療
養成良好的排便習慣,應註意縮短排便時間,便後立即將脫出直腸複位,防止水腫、嵌頓。積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病,以避免加重脫垂程度和手術治療後複發。可每天進行提肛運動鍛煉肛門括約肌功能,防止脫垂。
2.膠布貼合法
適用於幼兒早期直腸脫垂。將脫垂直腸複位後,做直腸指檢,將脫垂腸管推到括約肌上方,取俯卧位,用紗布捲堵住肛門,再將兩臀部靠攏,用膠布固定。
3.藥物治療
將硬化劑註射到脫垂部位的黏膜下層內,或骨盆直腸間隙與直腸後間隙,使黏膜與肌層,直腸與周圍組織產生無菌性炎症,粘連固定。常用硬化劑為5%石炭酸植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液。對兒童與老人療效尚好,成年人容易複發,不適合Ⅲ度直腸脫垂的患者。
4.手術治療
成人完全性直腸脫垂的手術方法很多,各有優缺點和不同的複發率。手術途徑有4種:經腹部、經會陰、經腹會陰和經骶部。前兩種途徑應用較多。
經腹部手術中直腸懸吊固定術治療直腸脫垂療效肯定。術中游離直腸後,可通過多種方法將直腸、乙狀結腸固定在周圍組織上,主要為骶前兩側的組織上,註意勿損傷周圍神經及骶前靜脈叢;可同時縫合鬆弛的盆底筋膜、肛提肌,切除冗長的乙狀結腸、直腸。
經會陰手術操作安全,但複發率較高。可將脫出的直腸甚至乙狀結腸自肛門直接切除縫合。直腸黏膜脫垂可採用痔環行切除術方法切除脫垂黏膜。年老、體質虛弱者可簡單地行肛門環縮術,即用金屬線或滌綸帶在皮下環繞肛門,2~3個月後取出皮下埋置物,使肛門縮緊以阻止直腸脫垂。
5.腹腔鏡手術
腹腔鏡治療直腸脫垂多採取直腸固定術,具有手術損傷小,患者痛苦少,術後恢復快、併發症少等優點。