氣性壞疽

氣性壞疽概述

氣性壞疽是火器傷中最為嚴重、發展最快的併發症之一,如不及時診治,可喪失肢体或危及生命,死亡率可達20%~50%。本病的防治包括早期徹底清創,敞開傷口,預防其發生。一旦發生,應早期診斷,及時治療,避免殘廢或死亡。

氣性壞疽病因

發生氣性壞疽主要有三個因素:①有梭狀芽胞桿菌污染傷口  即產氣莢膜梭狀芽胞桿菌、生孢子梭狀芽胞桿菌及溶組織梭狀芽胞桿菌,其中以產氣莢膜梭狀芽胞桿菌較為常見,通常數種細菌混合感染更為常見。②組織失活  傷口內有失活的或有血液循環障礙的組織,尤其是肌肉組織。③局部環境  適合厭氧桿菌生長的缺氧環境。

氣性壞疽臨床表現

創傷性質與細菌種類不同,潛伏期長短不一,短者數小時,長者5~6天,一般為1~4天。
1.全身癥狀
早期出現神情不安、口唇皮膚蒼白、脈快,在數小時內變為憂慮、恐懼或精神欣快。在感染髮展到嚴重狀態以前,傷員神志一直清醒,有時表情淡漠,面色灰白,並大量出汗,體溫可高達38-39℃,體溫與脈搏可不成比例,脈搏100~140次/分,細弱無力,節律不齊。隨著感染的發展,毒血症加重,體溫可高達41℃左右。血壓在早期正常,後期則下降。伴有血紅蛋白下降,白細胞計數增高。晚期有嚴重貧血及脫水,有時有黃疸,致循環衰竭。
2.局部癥狀
先有傷肢沉重、疼痛,感覺敷料或石膏包扎過緊,用止痛藥效果不佳。傷口周圍水腫,指壓留有白色壓痕。傷口內有漿液血性滲出液,可含氣泡。分泌物塗片可查出革蘭陽性粗大桿菌。觸診有捻發音,氣體的出現也不盡一致,有些出現早,有些後期方明顯,以產氣莢膜梭狀芽胞桿菌為主者,產氣早而多;以水腫梭狀芽胞桿菌為主者,則氣體形成晚或無氣體。有氣時X線片可見深層軟組織內存有氣體影。
傷口常有硫化氫惡臭味。根據菌種不同可有辛辣、甜酸、臭或惡臭等不同氣味。例如,水腫梭狀芽胞桿菌感染,可不臭或有很輕微的臭味。後期肢体高度腫脹,皮膚出現水皰,膚色呈棕色有大理石樣斑紋或黑色。肌肉由傷口膨出者,呈磚紅色而至橄欖綠色,最後呈黑色腐肉。

氣性壞疽檢查

1.取傷口滲出液塗片、染色、鏡檢,可見革蘭陽性短粗大桿菌,單獨或成雙排列,白細胞很少或變形、破碎,也可用熒光抗體,酶標抗體和酶標SPA等染色法進行快速鑒定。值得註意的是,從細菌學角度而言,Cp為革蘭陽性桿菌;但是,從感染部位檢得的Cp經染色後,可為革蘭陰性或陽性。
2.X線檢查有助於早期發現氣性壞疽。

氣性壞疽診斷

本病的診斷依靠臨床表現,外傷或手術傷口處疼痛加重,伴全身毒性反應、發熱、組織中積氣等均支持本病的診斷。傷口檢得Cp的意義不大,80%以上的外傷性傷口內存在梭菌而無感染的依據,若氣體量增加或呈線性或沿肌肉和筋膜面擴展,則提示為本病;在病程後期,肌束內可見到氣體積聚。

氣性壞疽鑒別診斷

本病應與厭氧菌(包括梭菌性或非梭菌性者)性蜂窩織炎,厭氧鏈球菌肌壞死等鑒別。

氣性壞疽治療

氣性壞疽一旦確診,應不失時機地儘早進行手術。即使有休克,也應在搶救休克的同時進行手術。加強全身支持療法、高壓氧治療、紫外線照射傷口等綜合治療。對氣性壞疽患者必須就地隔離治療。
1.手術
(1)術前準備  抗休克、輸血、輸液以糾正脫水、電解質及酸鹼平衡紊亂。
(2)手術方法  一是再次清創,二是對全身毒血癥狀嚴重、肢体壞死已無法保留者,施行截肢。再清創時,充分暴露傷口,作廣泛多處的縱深切口,徹底切除壞死組織,直到能見出血的健康組織為止。如感染僅限於某一筋膜腔,可把受累肌肉全部切除,術後敞開傷口。整個肢体均壞死者,如不截肢將加重全身毒血症,有生命危險者,應果斷截肢。在正常部位用快速高位截斷術,如截肢部位必須通過受累組織時,應把殘端皮膚縱行切開,並將殘餘的受累肌肉從起點全部切除,截肢後不縫合傷口。手術時禁用止血帶。手術中,用3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀液反覆沖洗傷口,並持續滴註;繼續輸液,視情況給予輸血。
(3)術後護理  全身支持治療,適當輸血、輸液,保持每天尿量在1500毫升以上,有助於毒素的排泄。給予易消化的高營養飲食。每天由靜脈給與青黴素等有效抗生素。傷口敞開,每半小時用3%過氧化氫液沖洗傷口1次或用1∶4000高錳酸鉀液持續滴入傷口,直至傷口感染完全被控制。
2.紫外線強紅斑量照射
紫外線照射傷口,對本症有較好的療效。照射範圍包括傷口及其周圍5~10釐米的健康皮膚,用量為強紅斑量,局部炎症控制後減量,直至可作二期縫合或植皮時為止。
3.高壓氧
高壓氧治療並不能代替手術。用高壓氧治療氣性壞疽取得了滿意的療效,用2~3個絕對大氣壓,每次2~4小時,第一天3次,第二、三天各2次,通常3~4天即可控制病情。

氣性壞疽預防

預防氣性壞疽的根本方法是早期徹底清創、早期註射青黴素和加強全身支持療法。本病一旦發生,應隔離治療,燒毀換下的敷料,以免交叉感染。