脛腓骨幹骨折

脛腓骨幹骨折概述

脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位,約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤為多見,其中以脛腓骨雙骨折最多,脛骨骨折次之,單純腓骨骨折最少。脛腓骨由於部位的關係,遭受直接暴力打擊、壓軋的機會較多。又因脛骨前內側緊貼皮膚,所以開放性骨折較多見。嚴重外傷、創口面積大、骨折粉碎、污染嚴重、組織遭受挫傷為本症的特點。

脛腓骨幹骨折病因

1.直接暴力  
脛腓骨幹骨折以重物打擊,踢傷,撞擊傷或車輪碾軋傷等多見,暴力多來自小腿的外前側。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。骨折部位以中下1/3較多見,由於營養血管損傷,軟組織覆蓋少,血運較差等特點。延遲愈合及不愈合的發生率較高。
2.間接暴力  
為由高處墜下、旋轉、暴力、扭傷或滑倒等所致的骨折,特別是骨折線多呈斜行或螺旋形。腓骨骨折線較脛骨骨折線高,軟組織損傷小,但骨折移位、骨折尖端穿破皮膚形成穿刺性、開放傷的機會較多。
兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小,加上兒童骨皮質韌性較大,多為青枝骨折。

脛腓骨幹骨折臨床表現

1.癥狀  
脛腓骨骨折多為外傷所致,如撞傷、壓傷、扭傷或高處墜落傷等。傷肢疼痛並出現腫脹、畸形等。脛骨的位置表淺,局部癥狀明顯,脛腓骨骨折引起的局部和全身併發症較多,所產生的後果也往往比骨折本身更嚴重。要註意有無重要血管神經的損傷。當脛骨上端骨折時,尤其要註意有無脛前動脈、脛後動脈以及腓總神經的損傷。還要註意小腿軟組織的腫脹程度,有無劇烈疼痛等小腿筋膜間隙綜合徵的表現。
2.體徵  
正常情況下,足指內緣、內踝和髕骨內緣應在同一直線上,脛腓骨折如發生移位,則此正常關係喪失。對小兒骨折,由於脛骨骨膜較厚,骨折後常仍能站立,卧位時膝關節也能活動,局部可能腫脹不明顯,即臨床體徵不明顯。如小腿局部有明顯壓痛時,要拍攝X線片,註意不能漏診。
脛骨骨折可分為三種類型:①單純骨折  包括斜行骨折、橫行骨折及螺旋骨折;②蝶形骨折  蝶形骨塊的大小和形狀有所不同,因扭轉應力致成的蝶形骨折塊較長,直接打擊的蝶形骨折塊上可再有骨折線;③粉碎骨折  一處骨折粉碎、還有多段骨折。

脛腓骨幹骨折檢查

疑及血管損傷時,可作下肢血管造影,以明確診斷。有條件的醫院可行數字減影血管造影或超聲血管診斷儀檢查。當小腿外傷性血管斷裂或栓塞,用超聲血管診斷儀進行檢測時,可出現示波器上無動脈搏動曲線出現,呈現一直線,筆描器上也呈現一直線,在流道型多普勒成像法中也不顯像。超聲血管診斷儀是一種無創傷性檢查,臨床正在逐步普及應用。
影像學檢查:目前臨床對脛腓骨骨折的檢查仍然以物理檢查和普通X線攝片,如發現在脛骨下1/3有長斜型或螺旋型骨折或脛腓骨折有明顯移位時,一定要註意腓骨上端有無骨折,為此一定要加拍全長的脛腓骨X線片,否則容易漏診。

脛腓骨幹骨折診斷

脛腓骨骨折的診斷多無困難,但必須註意判定有無神經血管伴發傷,是否伴有肌間隔癥候群,以及創口的詳細情況和污染程度的估計等,均應全面加以考慮,其併發症遠較小腿骨折嚴重得多。此種損傷在診斷上的主要依據如下:
1.外傷史  
應全面加以瞭解,以判定有無合併傷,尤其應及早註意發現有無頭顱、胸、腹傷。
2.臨床表現  
主要依據患者之全身與局部癥狀,體徵與前述之各項特殊檢查。疑及腓總神經損傷時,應作肌電圖檢查
3.影像學檢查  
小腿骨折要常規作小腿正、側位X線攝片,如發現在脛骨下1/3有長斜形或螺旋形骨折或脛骨骨折有明顯移位時,一定要註意腓骨上端有無骨折。為此需要加拍全長的脛腓骨X線片,否則容易漏診。一般勿需CT及MRI檢查,除非疑及軟組織損傷時。

脛腓骨幹骨折併發症

1.筋膜間隙綜合徵  
小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷,發生血腫、反應性水腫,使筋膜間隙內壓力增高時,可以造成血循環障礙,形成筋膜間隙綜合徵。其中以脛前間隙綜合徵的發生率最高。
2.感染  
脛骨開放骨折,清創後行鋼板內固定者,感染率最高,其原因是開放骨折,軟組織已有損傷,再行6孔以上鋼板固定,剝離骨膜軟組織太多,又破壞了供養脛骨折處的血供,因而感染率高。
3.延遲愈合、不愈合或畸形愈合  
構成脛骨延遲愈合與不愈合的原因很多,大致可分為骨折本身因素和處理不當所致兩大類。但不論哪種原因,多半不是單一因素引起,常有幾種原因同時存在,處理時必須針對不同原因,採取相應措施,才能達到治療目的。
(1)延遲愈合  這是脛骨骨折常見的併發症,一般成人脛骨骨折20周尚未愈合者,即屬延遲愈合。雖然大部分病例繼續固定骨折仍可愈合,但延長固定時間,可以加重肌肉萎縮和關節僵直,增加病廢程度,處理不當便可形成不愈合。
(2)不愈合  脛骨折不愈合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現象,兩骨折端雖有骨存在,但無骨性連接。臨床體徵有局部壓痛,負重痛或異常活動等。不少病例不愈合多有其內在因素,如骨折過度粉碎,嚴重移位,開放傷或皮膚缺損等。開放傷合併感染更是不愈合的重要原因。此外,處理不當,如過度牽引,外固定不確實或內固定應用不當,亦可造成不愈合。
(3)畸形愈合  脛骨骨折複位後如內翻、外翻或前後成角超過5°以上者,應及時更換石膏或將石膏楔形切開,進行矯正。如果已有骨性愈合,則應以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形,不應單純以X線表現作為手術依據。旋轉畸形中,內旋畸形的影響較大,一般內旋5°以上,即可出現步態不正常,外旋畸形>20°亦可無明顯影響。
脛骨骨折的畸形容易發現,便於及時糾正,因此發生率低。但粉碎性骨折,有軟組織缺損及移位嚴重者容易發生畸形愈合,早期處理時應註意防止。

脛腓骨幹骨折治療

脛腓骨骨折的治療目的是恢復小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉移位應該予以完全糾正,以免影響膝踝關節的負重功能和發生關節勞損。除兒童病例外,雖可不強調恢復患肢與對側等長,但成年病例仍應註意使患肢縮短不多於1cm,畸形弧度不超過10°,兩骨折端對位至少應在2/3以上。治療方法應根據骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放複位內固定。
1.手法複位外固定 
適用於穩定性骨折,或不穩性骨折牽引3周左右,待有纖維愈合後,再用石膏進行外固定。石膏固定的優點是可以按肢体的輪廓進行塑型,固定確實。但如包扎過緊,可造成肢体缺血甚至發生壞死;包扎過松或腫脹消退,肌肉萎縮可使石膏鬆動,骨折必將發生移位。因此固定期中要隨時觀察,包扎過緊應及時剖開,發生鬆動應及時更換。一般脛腓骨骨折急診固定後,常需於3周左右更換一次石膏。更換後包扎良好的石膏不再隨意更換,以免影響骨折愈合。但仍應定期隨訪,觀察石膏有無鬆動及指導病人進行功能鍛煉。
長腿石膏固定的缺點是固定範圍超越關節,脛骨骨折愈合時間長,常可影響膝、踝關節活動功能。為此,可在石膏固定6~8周已有骨痂形成時,改用小夾板固定,開始關節活動。
2.開放複位內固定 
脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長,長時間的石膏外固定,對膝、踝關節的功能必然造成影響。另外,由於肌肉萎縮和患肢負重等因素,固定期可能發生骨折移位。因此,對不穩定性骨折採用開放複位內固定者日漸增多,並可根據不同類型的骨折採用不同的方式和內固定方法。①螺絲釘內固定  斜行或螺旋形骨折,可採用螺絲釘內固定,於開放複位後,用1或2枚螺絲釘在骨折部固定,用以維持骨折對位,然後包扎有襯墊石膏,2~3周後改用無墊石膏固定10~12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位,只起到所謂骨縫合的作用,固定不夠堅固。整個治療期內必須有堅強的石膏外固定。②鋼板螺絲釘固定  斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應用。由於脛骨前內側皮膚及皮下組織較薄,因此鋼板最好放在脛骨外側、脛前肌的深面。③髓內釘固定  脛骨幹的解剖特點是骨髓腔較寬,上下兩端均為關節面。一般髓內釘打入受到限制,且不易控制旋轉外力;又因脛骨骨折手法複位比較容易,不穩定骨折需要卧床牽引的時間較短,因此以往脛骨髓內釘的應用不如股骨髓內釘普遍。④外固定架  有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折,外固定架可使骨折得到確實固定,並便於觀察和處理軟組織損傷,尤其適用於肢体有燒傷或脫套傷的創面處理。粉碎性骨折或骨缺損時,外固定架可以維持肢体的長度,有利於晚期植骨。外固定架的另一優點是膝、踝關節運動不受影響,甚至可帶支架起床行走,因此近年來應用較多。
3.開放性脛腓骨骨折的處理方法 
小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等,可發生大面積皮膚剝脫傷、組織缺損、肌肉絞軋挫滅傷、粉碎性骨折和嚴重污染等。早期處理時,創口開放或是閉合,採用什麼固定方法均必鬚根據不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側皮膚緊貼脛骨,清創後勉強縫合,常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此,對GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口,預計清創後一期愈合無大張力者可行一期縫合;對污染嚴重,皮膚缺損或縫合後張力較大者,均應清創後令其開放。如果骨折需要內固定,也可在內固定後用健康肌肉覆蓋骨折部,令皮膚創口開放,等炎症局限後,延遲一期閉合創面或二期處理。大量臨床資料證實,延遲一期閉合創口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問題:預計創口能夠一期愈合或延遲一期閉合創面的傷例,可按閉合性骨折處理原則進行治療;如果需要內固定,可以在手術同時進行。對於污染嚴重或失去清創時機,感染可能性大的傷例,單純外固定不能維持骨折對位時,可行跟骨牽引或用外固定架固定,一般不應一期內固定。
4.髓內鎖釘  
已於前文中述及脛骨髓腔中間細,兩端粗,單純髓內釘,難於控制兩端,自20世紀90年代初,髓內鎖釘出現,積極擴大了髓內鎖釘在脛骨骨折的應用。開始為了加大髓內釘的直徑,以便固定後,不用外固定,用於治療各類型脛骨骨折,取得良好效果,但擴髓破壞了髓腔血供。
5.髓內擴張自鎖釘  
直徑8mm的髓針,對絕大多數成年病例,可不擴髓,加以內針直徑可達9~11mm,以固定髓腔,不需鎖釘。治療脛骨骨折,可適於上、中下1/3各型骨折、多段骨折及開放骨折。

脛腓骨幹骨折預後

除脛骨下段橫形骨折常見遲延愈合者外,一般的脛腓骨折,均可在4~8周內獲得愈合。只要糾正了脛骨的重疊移位,保持良好的力線不使成角或旋轉,一般預後均良好。脛骨輕度側方移位,腓骨錯位愈合,均不影響功能。在固定過程中,需積極練功,防止足下垂