癌症

癌症概述

在醫學上,癌(cancer)是指起源於上皮組織的惡性腫瘤,是惡性腫瘤中最常見的一類。相對應的,起源於間葉組織的惡性腫瘤統稱為肉瘤。有少數惡性腫瘤不按上述原則命名,如腎母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說的“癌症”習慣上泛指所有惡性腫瘤。癌症具有細胞分化和增殖異常、生長失去控制、浸潤性和轉移性等生物學特征,其發生是一個多因子、多步驟的複雜過程,分為致癌、促癌、演進三個過程,與吸煙、感染、職業暴露、環境污染、不合理膳食、遺傳因素密切相關。
隨著人類平均壽命的延長,癌症對人類的威脅日益突出,已經成為我國城鄉居民的第一位死因。除了原發於性腺的惡性腫瘤外,僅有甲狀腺癌膽囊癌是女性發病率高於男性的,其他惡性腫瘤都是男性高於女性。我國常見癌症死亡率前5位在城市中依次是肺、肝、胃、食管和大腸;在農村依次是胃、肝、食管、肺和大腸。

癌症病因

惡性腫瘤的病因尚未完全瞭解。目前較為明確的與癌症有關的因素可分為外源性和內源性兩大類:
1.外源性因素
(1)生活習慣  如吸煙等不良生活習慣,與癌症發生密切相關。約1/3因癌症而死亡的患者與吸煙有關,吸煙是肺癌的主要危險因素。攝入大量烈性酒可導致口腔、咽喉、食管惡性腫瘤的發生。高能量脂肪食品可增加乳腺癌子宮內膜癌前列腺癌結腸癌的發病率。飲用污染水、吃霉變食物可誘發肝癌食管癌胃癌
(2)環境污染與職業性  空氣、飲水、食物的污染均可對人類造成嚴重危害。世界衛生組織已公佈的與環境有關的致癌性物質包括:砷、石棉、聯苯胺、4-氨基聯苯、鉻、乙烯雌酚、放射性氡氣、煤焦油、礦物油、偶聯雌激素等等。環境中的這些化學的或物理的致癌物通過體表、呼吸和消化道進入人體,誘發癌症。
(3)天然及生物因素  天然因素也可以致癌,例如在一定條件下紫外線可引起皮膚癌。生物因素主要為病毒,其中1/3為DNA病毒,2/3為RNA病毒。DNA病毒如EB病毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有關,人類乳頭狀病毒感染宮頸癌有關,乙型肝炎病毒與肝癌有關。RNA病毒如T細胞白血病/淋巴瘤病毒與T細胞白血病/淋巴瘤有關。此外,細菌、寄生蟲、真菌在一定條件下均可致癌,如幽門螺桿菌感染與胃癌發生有關係,埃及血吸蟲病被證實可誘發膀胱癌,黃曲黴菌及其毒素可致肝癌。
(4)慢性刺激與創傷  創傷和局部慢性刺激如燒傷瘢痕皮膚慢性潰瘍均可能發生癌變等。
(5)醫源性因素  如電離輻射,如X線、放射性核素可引起皮膚癌、白血病等;細胞毒藥物、激素、砷劑、免疫抑製劑等均有致癌的可能性。
2.內源性因素
(1)遺傳因素 真正直接遺傳的腫瘤只是少數不常見的腫瘤,遺傳因素在大多數腫瘤發生中的作用是增加了機體發生腫瘤的傾向性和對致癌因子的易感性,即所謂的遺傳易感性,包括染色體不穩定、基因不穩定以及微衛星不穩定。如家族性結腸腺瘤息肉者,因存在胚系細胞APC基因突變,40歲以後大部分均有大腸癌變;Brca-1、Brca-2突變與乳腺癌發生相關,發生率達80%以上。
(2)免疫因素  先天性或後天性免疫缺陷易發生惡性腫瘤,如丙種蛋白缺乏症患者易患白血病和淋巴造血系統腫瘤,AIDS(艾滋病)患者惡性腫瘤發生率明顯增高。但大多數惡性腫瘤發生於免疫機能“正常”的人群,主要原因在於腫瘤能逃脫免疫系統的監視並破壞機體免疫系統,機制尚不完全清楚。
(3)內分泌因素  體內激素水平異常是腫瘤誘發因素之一,如雌激素和催乳素與乳腺癌有關,生長激素可以刺激癌的發展。

癌症臨床表現

惡性腫瘤的臨床表現因其所在的器官、部位以及發展程度不同而不同,但惡性腫瘤腫瘤早期多無明顯癥狀,即便有癥狀也常無特異性,等患者出現特異性癥狀時,腫瘤常已經屬於晚期。一般將癌症的臨床表現分為局部表現和全身性癥狀兩個方面。
1.癌症的局部表現
(1)腫塊  癌細胞惡性增殖所形成的,可用手在體表或深部觸摸到。狀腺、腮腺或乳腺癌可在皮下較淺部位觸摸到。腫瘤轉移到淋巴結,可導致淋巴結腫大,某些表淺淋巴結,如頸部淋巴結和腋窩淋巴結容易觸摸到。至於在身體較深部位的胃癌、胰腺癌等,則要用力按壓才可觸到。
(2)疼痛  腫瘤的膨脹性生長或破潰、感染等使末梢神經或神經乾受刺激或壓迫,可出現局部疼痛。出現疼痛往往提示癌症已進入中、晚期。開始多為隱痛或鈍痛,夜間明顯。以後逐漸加重,變得難以忍受,晝夜不停,尤以夜間明顯。一般止痛藥效果差。
(3)潰瘍  體表或胃腸道的腫瘤,若生長過快,可因供血不足出現組織壞死或因繼發感染而形成潰爛。如某些乳腺癌可在乳房處出現火山口樣或菜花樣潰瘍,分泌血性分泌物,併發感染時可有惡臭味。
(4)出血  癌組織侵犯血管或癌組織小血管破裂而產生。如肺癌患者可咯血或痰中帶血;胃癌、食管癌、結腸癌則可嘔血便血,泌尿道腫瘤可出現血尿,子宮頸癌可有陰道流血,肝癌破裂可引起腹腔內出血
(5)梗阻  癌組織迅速生長而造成空腔臟器的梗阻。當梗阻部位在呼吸道即可發生呼吸困難肺不張;食管癌梗阻食管則吞咽困難;膽道部位的癌可以阻塞膽總管而發生黃疸;膀胱癌阻塞尿道而出現排尿困難等;胃癌伴幽門梗阻可引起餐後上腹飽脹、嘔吐等。
(6)其他  顱內腫瘤可引起視力障礙(壓迫視神經)、面癱(壓迫面神經)等多種神經系統癥狀;骨腫瘤侵犯骨骼可導致骨折;肝癌引起血漿白蛋白減少而致腹水等。腫瘤轉移可以出現相應的癥狀,如區域淋巴結腫大,肺癌胸膜轉移引起的癌性胸水等。
2.全身癥狀
早期惡性腫瘤多無明顯全身癥狀。部分患者可出現體重減輕、食欲不振、惡病質、大量出汗(夜間盜汗)、貧血乏力等非特異性癥狀。此外,約10%~20%的腫瘤患者在發病前或發病時會產生與轉移、消耗無關的全身和系統癥狀,稱腫瘤旁副綜合徵。表現為腫瘤熱、惡病質、高鈣血症、抗利尿激素異常分泌綜合徵、類癌綜合徵等。
3.腫瘤的轉移
癌細胞可通過直接蔓延、淋巴、血行和種植四種方式轉移至臨近和遠處組織器官。①直接蔓延為癌細胞浸潤性生長所致,與原發竈連續,如直腸癌、子宮頸癌侵犯骨盆壁;②淋巴道轉移多數情況為區域淋巴結轉移,但也可出現跳躍式不經區域淋巴結而轉移至遠處的;③血行轉移為腫瘤細胞經體循環靜脈系統、門靜脈系統、椎旁靜脈系統等播散其他組織器官;④種植性轉移為腫瘤細胞脫落後在體腔或空腔臟器內的轉移,最多見的為胃癌種植到盆腔。

癌症檢查

1.腫瘤標記物
雖然腫瘤標記物缺乏特異性,但在輔助診斷和判斷預後等方面仍有一定價值。主要包括酶學檢查,如鹼性磷酸酶,在肝癌和骨肉瘤患者可明顯升高;糖蛋白,如肺癌血清ɑ酸性糖蛋白可有升高,消化系統腫瘤CA19-9等增高;腫瘤相關抗原,如癌胚抗原(CEA)在胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌中可出現增高,甲胎蛋白(AFP)在肝癌和惡性畸胎瘤中可增高。
2.基因檢測
包括基因表達產物的檢測,基因擴增檢測和基因突變檢測,可確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在,從而做出診斷。
3.影像學檢查
(1)X線檢查  包括透視與平片,如部分外周性肺癌、骨腫瘤可以在平片上出現特定的陰影;造影檢查,如上消化道造影可能發現食管癌、胃癌等,鋇灌腸可以顯示結腸癌等;特殊X線顯影術,如鉬靶攝影用於乳腺癌的檢查。
(2)超聲檢查  簡單、無創,廣泛用於肝、膽、胰、脾、腎、甲狀腺、乳腺等部位的檢查,並可在超聲引導下進行腫物的穿刺活檢,成功率較高。
(3)計算機斷層掃描(CT)檢查  常用於顱內腫瘤、實質性臟器腫瘤、實質性腫塊及淋巴結等的診斷與鑒別診斷。CT檢查分辨率高,顯像清楚,可以在無癥狀情況下發現某些特定器官的早期腫瘤。低劑量螺旋CT可以降低對人體的放射線照射劑量,而圖像清晰程度也能滿足臨床需求,從而可以實現對某些特定部位腫瘤的高危人群進行大面積篩查,如肺癌的早期篩查,已經取得了良好的效果。
(4)放射性核素顯像  根據不同腫瘤對不同元素的攝取不同,應用不同的放射性核素對腫瘤進行顯像。對骨腫瘤診斷的陽性率較高,還可用於顯示甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、腦腫瘤等。
(5)磁共振(MRI)  與CT相比,對比分辨力更好,沒有骨偽影干擾,並可顯示任何截面,是檢查中樞神經系統和脊髓腫瘤的首選方法。對觀察腫瘤和血管關係、縱隔腫瘤和腫大淋巴結、盆腔腫瘤也有一定價值。
(6)正電子發射斷層顯像(PET)  以正電子核素標記為示蹤劑,通過正電子產生的γ光子,重建出示蹤劑在體內的斷層圖像,是一項能夠反映組織代謝水平的顯像技術,對實體腫瘤的定性診斷和轉移竈的檢查準確率較高。
4.內鏡檢查
是應用腔鏡和內鏡技術直接觀察空腔臟器和體腔內的腫瘤或其他病變,並可取組織或細胞進行組織病理學診斷,常用的有胃鏡、支氣管鏡、結腸鏡、直腸鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、子宮鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡等。
5.病理學檢查
病理學檢查為目前具有確診意義的檢查手段。
(1)臨床細胞學檢查  包括體液自然脫落細胞檢查,如痰液、尿液沉渣、胸腔積液腹腔積液的細胞學檢查以及陰道塗片檢查等;黏膜細胞檢查,如食管拉網、胃黏膜洗脫液、宮頸刮片以及內鏡下腫瘤錶面刷脫細胞;細針吸取細胞檢查,如用針和註射器吸取腫瘤細胞進行塗片染色檢查等。細胞學檢查取材簡單,應用廣泛,但多數情況下僅能做出細胞學定性診斷,有時診斷困難。
(2)病理組織學檢查  根據腫瘤所在不同部位、大小、性質而採取不同的取材方法。空腔臟器黏膜的表淺腫瘤,多在內鏡檢查時獲取組織進行病理學檢查;位於深部或體表較大而完整的腫瘤宜行穿刺活檢;手術時切取部分腫瘤組織進行快速病理學檢查。對色素性結節一般不做切取或穿刺活檢,應該完整切除檢查。各類活檢均有促使惡性腫瘤擴散的潛在可能性,需要在術前短期內或術中施行。

癌症診斷

根據腫瘤發生的不同部位和性質,對患者的臨床表現和體徵進行綜合分析,結合實驗室檢查和影像學、細胞病理學檢查通常能做出明確診斷。除了明確是否有惡性腫瘤,還應進一步瞭解其範圍和程度,以便擬定治療方案和評估預後。但目前仍缺乏理想的特異性強的早期診斷方法,尤其對深部腫瘤的早期診斷更為困難。

癌症分期

對惡性腫瘤的分期有助於合理制定治療方案,正確的評價療效和判斷治療預後。國際抗癌聯盟提出的TNM分期法是目前廣泛採用的分期方法。在TNM分期系統中,T指原發腫瘤,N為淋巴結,M為遠處轉移。
T分期(Tumor)代表腫瘤的發展程度可分:
TX 無法找到原發性腫瘤或定義分期;
T0 沒有原發性腫瘤的存在;
Tis 原位癌
T1-T4 根據腫瘤大小及生長擴散情形;
N分期(Lymph Node)表示依照淋巴結受到的影響情況分成:
NX 無法確定淋巴結影響分期;
N0 無局部淋巴結轉移的癌細胞;
N1-N3 淋巴結轉移的情形;
M分期(Migration)則是根據遠端轉移的情形分成:
MX 無法確定遠端轉移的分期;
M0 沒有遠端轉移發生;
M1 已產生遠端轉移;
不同的T、N、M組合診斷為不同的期別,各種腫瘤的TNM分期標準由各專業會議協定。
有些腫瘤的治療和預後與病理分級或浸潤深度有關,因此也可以採用其他的一些分期方法。

癌症治療

惡性腫瘤有很多種,其性質類型各異、累及的組織和器官不同、病期不同、對各種治療的反應也不同,因此大部分患者需要進行綜合治療。所謂綜合治療就是根據患者的身體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯範圍等情況,綜合採用手術、化療、放療、免疫治療、中醫中藥治療、介入治療、微波治療等手段,以期較大幅度地提高治愈率,並改善患者的生活質量。
1.手術治療
理論上,若是以手術完全移除腫瘤細胞,癌症是可以被治愈的。對早期或較早期實體腫瘤來說,手術切除仍然是首選的治療方法。根據手術的目的不同,可分為以下幾種:
(1)根治性手術  由於惡性腫瘤生長快,錶面沒有包膜,它和周圍正常組織沒有明顯的界限,局部浸潤明顯,並可通過淋巴管轉移。因此,手術要把腫瘤及其周圍一定範圍的正常組織和可能受侵犯的淋巴結徹底切除。這種手術適合於腫瘤範圍較局限、沒有遠處轉移、體質好的患者。根據切除範圍不同分為瘤切除術、廣泛切除術、根治術和擴大根治術。
(2)姑息性手術  腫瘤範圍較廣,已有轉移而不能作根治性手術的晚期患者,為減輕痛苦,維持營養和延長生命,可以只切除部分腫瘤或作些減輕癥狀的手術,如造瘺術、消化道短路等手術。晚期腫瘤可以做腫瘤的大部切除,降低瘤負荷,為以後的放、化療或其他治療奠定基礎。如晚期卵巢癌可姑息性切除大部分卵巢腫瘤,化療後進行二次手術,切除殘留病竈,可明顯延長患者生存期。
(3)診斷性手術  通過不同的手術方式獲得腫瘤病理學檢查的標本,如穿刺取材或術中切取小塊組織等。對深部的內臟腫物,需要開胸、開腹或開顱檢查,術中病理檢查證實後,則立即進行治療性手術。
(4)預防性手術  用於癌前病變,防止其發生惡變或發展成進展期癌,如家族性結腸息肉病的患者,可以通過預防性結腸切除而獲益,因這類患者若不切除結腸,40歲以後約有一半可發展成結腸癌,70歲以後幾乎100%發展成結腸癌。子宮頸嚴重異性增生時可行子宮頸錐切術,預防宮頸癌的發生。BRCA1和BRCA2有突變的遺傳性乳腺癌家族成員,可行雙側乳腺預防性切除。
(5)轉移竈的手術  對於單個的肺、肝、骨等轉移竈,行切除治療,仍可爭取5年生存率。如原發性肺癌僅有骨的單個轉移病竈,而原發肺癌又可徹底切除者,可同時或先後行原發竈加轉移竈的切除手術。
2.化學治療
是用可以殺死癌細胞的藥物治療癌症。由於癌細胞與正常細胞最大的不同處在於快速的細胞分裂及生長,所以抗癌藥物的作用原理通常是藉由干擾細胞分裂的機制來抑制癌細胞的生長,譬如抑制DNA複製或是阻止染色體分離。多數的化療藥物都沒有專一性,所以會同時殺死進行細胞分裂的正常組織細胞,因而常傷害需要進行分裂以維持正常功能的健康組織,例如腸黏膜細胞。不過這些組織通常在化療後也能自行修複。因為有些藥品合併使用可獲得更好的效果,化學療法常常同時使用兩種或以上的藥物,稱做“綜合化學療法”,大多數病患的化療都是使用這樣的方式進行。
3.放射線治療
也稱放療、輻射療法,是使用輻射線殺死癌細胞,縮小腫瘤。放射治療可經由體外放射治療或體內接近放射治療。由於癌細胞的生長和分裂都較正常細胞快,藉由輻射線破壞細胞的遺傳物質,可阻止細胞生長或分裂,進而控制癌細胞的生長。不過放射治療的效果僅能局限在接受照射的區域內。放射治療的目標則是要盡可能的破壞所有癌細胞,同時儘量減少對鄰近健康組織的影響。雖然輻射線照射對癌細胞和正常細胞都會造成損傷,但大多數正常細胞可從放射治療的傷害中恢復。
4.靶向治療
靶向治療從90年代後期開始在治療某些類型癌症上得到明顯的效果,與化療一樣可以有效治療癌症,但是副作用與化療相較之下減少許多。在目前也是一個非常活躍的研究領域。這項治療的原理是使用具有特異性對抗癌細胞的不正常或失調蛋白質的小分子,例如,酪氨酸磷酸酶抑製劑,治療EGFR(表皮生長因子受體)敏感突變的非小細胞肺癌,療效顯著,但耐藥基因的出現是目前阻礙進一步提高療效的主要障礙。
5.免疫療法
免疫療法是利用人體內的免疫機制來對抗腫瘤細胞。已經有許多對抗癌症的免疫療法在研究中。目前較有進展的就是癌症疫苗療法和單克隆抗體療法,而免疫細胞療法則是最近這幾年最新發展的治療技術。
6.中醫中藥治療
配合手術、放化療可以減輕放化療的毒副作用,促進患者恢復,增強對放化療的耐受力。
7.基因治療
通過外源基因導入人體以糾正基因缺陷的方法,目前,惡性腫瘤基因治療的概念已從糾正基因缺陷擴大到將外源基因導入人體,最終達到直接或間接抑制或殺傷腫瘤細胞。
8.內分泌治療
某些腫瘤的發生和生長,是與體內激素有密切關係的,因此可以通過改變內分泌狀況來進行治療。如性激素可以用於乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌的姑息治療。
9.高溫治療
近10餘年來發展的微波熱療技術、超聲聚焦及射頻技術等,是利用局部高溫使癌細胞受熱壞死,較少傷及正常組織,簡便、安全。
10.激光治療
利用激光的能力密度高、平行性好、定位準確等優點,經適度聚焦後對病竈做無血切除術。
11.冷凍治療
冷凍時細胞內外形成冰晶,造成癌細胞損傷。可用於體表腫瘤或內臟腫瘤。

癌症預防

國際抗癌聯盟認為,1/3的癌症是可以預防的,1/3的癌症如能早期診斷是可以治愈的,1/3的癌症可以減輕痛苦,延長生命。據此提出了惡性腫瘤的三級預防概念:
一級預防是消除或減少可能致癌的因素,防止癌症的發生。約80%的癌症與環境和生活習慣有關。改善生活習慣,如戒煙、限制飲酒、食物多樣化、少吃腌制食品、控制體重、適當運動,註意環境保護、鑒別環境中致癌和促癌劑、加強職業防護等,均是較為重要的防癌措施。近年來的免疫預防和化學預防均屬於一級預防,如乙型肝炎疫苗的大規模接種,選擇性環氧化酶2(COX-2)抑製劑對結直腸腺瘤進行化學預防等。
二級預防是指癌症一旦發生,如何在早期階段發現並予以及時治療。包括:①對癌症危險信號(如持續性消化不良、絕經後陰道流血、大小便習慣改變、久治不愈的潰瘍等)的認識和重視;②對高發區和高危人群定期檢查;③發現癌前病變並及時治療;④加強對易感人群的監測;⑤腫瘤自檢(對身體暴露部位定期進行自我檢查)。
三級預防是治療後的康復,防止病情惡化,提高生存質量,減輕痛苦,延長生命。