乳頭肌斷裂

乳頭肌斷裂概述

乳頭肌斷裂為心臟破裂更少見的一種併發症。多數發生在急性心肌梗死後一周內。老年人乳頭肌斷裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索斷裂常見於二尖瓣黏液樣變性和感染性心內膜炎

乳頭肌斷裂病因

急性心肌梗死若累及乳頭肌的血供則可導致其斷裂。前乳頭肌短而粗,因有前降支和迴旋支共同供血,則較少發生斷裂,後內乳頭肌細而長,絕大多數血供來自右冠狀動脈,所以其斷裂發生率遠高於前外乳頭肌。

乳頭肌斷裂臨床表現

乳頭肌斷裂發生急性二尖瓣大量反流,導致急性肺水腫心源性休克。乳頭肌斷裂多發生於急性心肌梗死後5~7天,少數在3周內。後內側乳頭肌斷裂常見於急性穿透性下壁心肌梗死前,外側乳頭肌斷裂則是急性前側壁心肌梗死的後果。
乳頭肌斷裂可以分成完全斷裂和部分斷裂兩種。據文獻報道前側乳頭肌斷裂均是整個斷裂,可能由於前側乳頭肌仍是一塊實體,而後內乳頭肌斷裂大多是部分斷裂,可能是因後內乳頭肌則是由多個乳頭所組成之故。完全斷裂則發生急性二尖瓣大量反流,造成嚴重的急性肺水腫,約1/3的患者立即死亡,半數患者死於24小時內。而部分斷裂,可導致嚴重二尖瓣反流,有存活數天者,伴有明顯的心力衰竭
由於乳頭肌完全斷裂後二尖瓣幾乎喪失其活動,左房室為同一個較大心腔無血液渦流,因而無雜音。少數部分乳頭肌斷裂,病程較長者,由於繼發二尖瓣關閉不全,X線表現心臟及左心室增大,左心房不同程度增大,以及肺淤血或肺水腫等徵象。

乳頭肌斷裂檢查

血液檢查,如心肌梗死期白細胞可升高。
1.血流動力學檢查發現,肺動脈楔壓曲線有一巨大V波。
2.超聲檢查可區別是乳頭肌功能不全還是乳頭肌壞死。

乳頭肌斷裂診斷

急性心肌梗死患者,心尖部出現新的收縮期雜音,臨床上立即呈現嚴重急性左心衰竭和/或休克,血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波,而無左向右分流徵象,X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象,多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流,則可診斷。

乳頭肌斷裂鑒別診斷

乳頭肌功能不全與乳頭肌斷裂的鑒別:
1.發生頻度前者常見,後者少見。
2.出現時間前者常不知不覺發生,在心絞痛或心梗任何時間發生,後者急性心肌梗死後1周內突然發生。
3.收縮期雜音的特點前者①發生於第一心音之後,雜音常局限於心尖區。②短暫與心肌缺血程度呈正相關。③早搏後可減輕,後者與第一心音同時發生,雜音在心尖區廣泛,持續不變,早搏後不變。
4.第一心音,前者70%第一心音響亮,後者柔和。
5.乳頭肌受累前者前後乳頭肌受累相仿,後者後內乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。
6.病程前者不發生肺水腫,病情穩定,後者突然發生肺水腫,病情急轉直下。
7.外科手術前者常不需手術治療,後者主張手術治療。
急性心肌梗死患者,心尖部出現新的收縮期雜音,臨床上立即呈現嚴重急性左心衰竭和/或休克,血流動力學監測肺毛細血管楔壓力曲線出現巨大的V波,而無左向右分流徵象,X射線胸片顯示嚴重肺水腫徵象,多普勒超聲或左心室造影可見二尖瓣反流,則可診斷。

乳頭肌斷裂治療

乳頭肌斷裂者宜作二尖瓣置換術,必要時加作冠狀動脈搭橋術。手術療效取決於術前心功能狀態,如射血分數>0.35者術後存活率較高。但作瓣膜置換術時,需作室壁瘤切除者術後存活率最低。