左心衰竭

左心衰竭概述

左心衰竭是指左心室代償功能不全而發生的心力衰竭,臨床上極為常見,以肺循環淤血為主要特征。左心衰竭分為急性左心衰竭和慢性左心衰竭。
慢性左心衰竭(CHF)是大多數心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。急性左心衰竭(AHF)是由於突然發生心臟結構和功能的異常,導致短期內心排血量顯著,急劇降低,組織器官灌註不足和急性淤血綜合徵。

左心衰竭病因

幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可以引起心力衰竭,心力衰竭反應心髒的泵血功能障礙,也就是心肌的舒縮功能不全,最終導致心肌功能由代償發展為失代償,基本病因有以下兩類:
1.原發性心肌損害
(1)缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。
(2)心肌炎心肌病:各種類型的心肌炎及心肌病均可導致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病最為常見。
(3)心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見,其他如繼發於狀腺功能亢進或減低的心肌病,心肌澱粉樣變性等。
2.心臟負荷過重
(1)壓力負荷(後負荷)過重:見於高血壓主動脈瓣狹窄肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為剋服增高的阻力,心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久的負荷過重,心肌必然發生結構和功能改變而終至失代償,心臟排血量下降。
(2)容量負荷(前負荷)過重:見於以下兩種情況:①心臟瓣膜關閉不全,血液反流,如主動脈瓣關閉不全二尖瓣關閉不全等;②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。此外,伴有全身血容量增多或循環血量增多的疾病如慢性貧血甲狀腺功能亢進症等,心髒的容量負荷也必然增加。容量負荷增加早期,心室腔代償性擴大,心肌收縮功能尚能維持正常,但超過一定限度心肌結構和功能發生改變即出現失代償表現。

左心衰竭臨床表現

1.慢性左心衰竭主要臨床表現
(1)程度不同的呼吸困難
1)勞力性呼吸困難:勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀,運動使回心血量增加,左心房壓力增高,加重肺淤血
2)端坐呼吸:肺淤血達到一定程度,平卧時回心血量增加且橫膈上抬,使呼吸更加困難。
3)夜間陣發性呼吸困難:患者熟睡後因憋氣突然驚醒,被迫採取坐位,可伴呼吸急促,陣咳,咯泡沫樣痰,可伴有哮鳴音,又稱“心源性哮喘”。
(2)急性肺水腫
是“心源性哮喘”的進一步進展,是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。
(3)咳嗽、咳痰和咯血
咳痰是肺泡和支氣管黏膜充血所致,開始常夜間發生,坐位或立位時減輕,白色漿液性泡沫痰為主要特點,偶可見痰中帶血。
(4)其他
心臟排出量不足,器官、組織灌註不足及代償性心率加快所致的乏力、疲倦、頭昏、心慌等癥狀;隨著外周循環血容量的減少,腎的血流量會明顯減少,患者可出現少尿或者腎功能的異常。
2.急性左心衰竭的臨床表現
急性左心衰竭主要表現為肺循環淤血,突然出現的嚴重的呼吸困難,呼吸頻率可達30-40次/分鐘,強迫體位,面色灰白,發紺、大汗、煩躁,同時頻繁咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫樣痰。嚴重者可因缺氧導致意識模糊;發病開始血壓有過一過性升高,病情如不緩解,血壓可持續下降甚至休克

左心衰竭檢查

1.心電圖:最為常用,除了心率外,可以診斷心衰患者是否合併有心律失常,因為心衰患者常伴有期前收縮房顫等心律失常;心電圖還可以判斷患者是否合併有心肌梗死、心肌肥厚、心包積液等情況心電圖也會有異常發現。
2.胸片:即胸部X線片,心影大小和形態可以為心臟病的病因診斷提供參考,心臟擴大的程度和動態改變也可以間接反映心髒的功能狀態。左心衰竭時存在肺淤血,通過胸片會呈現出不同程度的改變,可出現肺門血管影增強,上肺紋理增多與下肺紋理密度相仿。此外,還可見胸腔有無積液和葉間隙增厚等情況。
3.超聲心動圖:是一項無損傷的檢查,可以評價心臟內腔大小、室壁厚薄及運動有無異常、心瓣膜結構以及心臟泵血功能,是診斷心力衰竭最主要的檢查。估計心臟功能,如收縮功能,左心室射血分數反應心臟收縮功能,雖不精確,但是很方便,正常情況下左室射血分數>50%,左室射血分數<或=40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。
4.血腦鈉肽:臨床上常用BNP及NT-proBNP,其水平有助於心力衰竭的診斷,當未經治療者BNP水平正常時,可基本排除心衰的診斷。
5.其他:心肌核素掃描、冠狀動脈造影、運動試驗等檢查可以瞭解心臟血流供應情況。

左心衰竭治療

(一)慢性左心衰竭
治療目的是減緩或阻止心衰的發生,緩解臨床心衰患者的癥狀,延緩其長期預後及降低死亡率。
1.病因治療
(1)基本病因的治療:對所有可能導致心臟受損的常見病因進行治療,如高血壓、冠心病、糖尿病代謝綜合徵等。
(2)誘因治療:如感染、各種心律失常、避免過度勞累及情緒緊張激動等
2.一般治療
(1)休息:控制體力活動,避免精神緊張,降低心臟負荷,有利於心功能的恢復。同時,警惕長期卧床導致靜脈血栓形成肌肉萎縮
(2)控制鈉鹽攝入:心衰患者血容量增加,且體內存在水鈉儲留,因此應減少鈉鹽攝入,有利於減輕水腫。另外應註意易消化、高維生素飲食,休息、吸氧,避免情緒激動,保持大便通暢。
3.藥物治療
(1)利尿劑:可選用氫氯噻嗪呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內酯等交替使用。用時註意毒性反應及副作用(如低鈉血症、低氯血症、低鉀血症等)。應用利尿劑應關註尿量變化。
(2)血管擴張劑:常用硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、肼屈嗪(肼苯達嗪)口服。靜脈常用酚妥拉明硝普鈉。用藥過程中註意血壓變化。
(3)洋地黃製劑:用藥過程中,應密切觀察病情,註意心律、心率(宜在70~80次/min)、絀脈、尿量,有無毒性反應(如嘔吐、黃視、頻發早搏、二聯律及心動過緩等)。
(4)血管緊張素轉換酶抑製劑:常用卡托普利或依拉普利。
(5)心衰伴心率增快或快速性心律失常者,選用抗心律失常藥物控制室率,有助於改善心功能。
4.手術治療
心臟移植
(二)急性左心衰竭竭
1.一般治療
(1)靜息時明顯呼吸困難者應半卧位或端坐位,雙腿下垂以減少回心血量,降低心臟前負荷。
(2)吸氧。
2.藥物治療
(1)鎮靜:主要應用嗎啡,應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。
(2)支氣管解痙劑:一般應用氨茶鹼,此類藥物不宜用於冠心病如急性心肌梗死不穩定性心絞痛所致的急性心衰患者,不可用於伴心動過速或心律失常的患者。
(3)利尿劑:適用於急性心衰伴肺循環和/或體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷,應列為首選。
(4)血管擴張劑:此類藥可應用於急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。
(5)正性肌力藥物:此類藥物適用於低心排血量綜合徵,如伴有癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環淤血的患者,可緩解組織低灌註所致的癥狀,保證重要臟器的血流供應。
3.非藥物治療
病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,應監測血流動力學,並採用IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。