頸椎結核

頸椎結核概述

在頸椎炎症性疾患中頸椎結核最為常見。脊柱結核骨與關節結核發病率中居於首位。脊柱結核發生於頸椎者較為少見。頸椎結核可引起脊髓壓迫而導致高位截癱,所造成的病殘十分嚴重,故對本病的早期診斷、治療及預防應引起重視。脊柱結核發病年齡基本趨勢是兒童及青少年多見,年齡越大,發病越少。一般認為結核發病與機體免疫力有關。

頸椎結核病因

頸椎結核是一種繼發病變,即全身結核病的局部表現,原發竈多在肺部,少數在淋巴結、消化系和泌尿生殖系等。

頸椎結核臨床表現

1.全身癥狀
患者常有全身不適、倦怠乏力、食欲減退、身體消瘦、午後低熱、夜間盜汗、脈率加快、心慌心悸和月經不調等輕度中毒及植物神經功能紊亂的癥狀。如膿腫發生混合感染可出現高熱。兒童患者發熱可能比較明顯,常有性情急躁,不喜玩耍,抱時啼哭和夜間驚叫現象。大部分患者有營養不良貧血。患者若合併有肺結核,可出現咳嗽、咳痰、咯血呼吸困難。合併有泌尿系統結核,可出現尿頻、尿急、尿痛血尿等癥狀。
2.局部癥狀
頸部輕微持續性鈍痛,後伸則加劇,勞累後加重,卧床休息可減輕。夜間痛不明顯,患者多能較好地睡眠,這與惡性腫瘤不同。病變加重刺激或壓迫神經根後疼痛可向肩部、上肢或枕後放射。患部棘突有壓痛和叩擊痛。
3.頸部僵硬
各方向的運動都受限制,低頭視物連同軀幹一同轉動,多由於疼痛後病椎周圍肌群的保護性痙攣所致。有些患者常有斜頸畸形;部分患者頭前傾、頸短縮、喜用雙手托住下頜部以免在行動中加劇疼痛。此亦稱拉斯特(Rust)徵。寰樞椎關節受累後頭部旋轉功能大部分消失。後凸畸形多不明顯,多為生理曲度變平。
頸前膿腫形成時,可出現咽部不適感,發音聲調改變,睡眠時鼾聲大作,重者可出現呼吸及吞咽困難。少數患者自口腔吐出膿汁、死骨片和乾酪樣物質,系咽後膿腫或食管後膿腫破潰所致。體檢時可在咽後部及頸部兩側觸及膿腫。頸後三角區的波動性膿腫,多提示寒性膿腫。
頸椎結核發生脊髓受壓時,患者可出現痙攣性癱瘓。壓迫較輕者可出現不完全截癱,可有運動障礙,亦可合併有感覺障礙及括約肌障礙。壓迫較重者,可出現完全截癱而有明顯的感覺障礙平面。肢体的腱反射亢進,病理反射如巴彬斯基徵多為陽性。

頸椎結核檢查

1.X線平片
包括胸部X線片和頸椎X線片。胸部X線片用以瞭解肺部有無結核病竈。若有結核病竈,則觀察其範圍及活動情況。
椎前軟組織陰影可增寬,氣管被推向前方或偏於一側,當膿腫穿破可見含氣積液腔。晚期膿腫可見鈣化影。
2.CT檢查
頸椎CT能顯示椎體甚至附件的微小病竈。多採用橫斷面掃描。CT平掃骨窗可顯示椎體的骨質破壞呈椎體密度不均,其內可見片狀高密度影,有時呈擰碎的餅干屑樣。並可顯示骨質嚴重破壞導致椎體塌陷、後突和椎管狹窄。頸椎結核的膿腫常出現於椎前,CT平掃顯示為密度略低的椎前腫塊,CT值提示為液性密度,不均勻。增強後膿腫周緣有環狀強化。CT三維重建還有利於觀察枕骨大孔與寰樞複合體因結核病竈破壞而發生的相鄰關係的改變。
3.磁共振成象(MRI)
比其他檢查技術能更早發現頸椎結核病竈,可以減少骨質破壞、後凸畸形、截癱的發生。頸椎MRI檢查目前多採用自旋迴波程序(SE序列),採用矢狀位和橫斷面成像。
4.放射性核素掃描
在結核侵犯部位出現放射性核素濃聚現象,可以幫助瞭解其他部位有無病竈。此檢查敏感性好,但特異性不高,須結合其他檢查參考。
5.超聲波檢查
頸部B型超聲可幫助確定寒性膿腫的性質及大致範圍。尤其是頸深部體檢無法觸及的寒性膿腫。在超聲波引導下,還可行寒性膿腫的穿刺針吸活檢術。
6.其他輔助檢查
常規檢查包括血常規尿常規、糞常規及肝腎功能測定等。血色素偏低,白細胞一般不高,合併其他細菌感染則明顯升高,淋巴細胞的比例一般較正常為高。尿糞常規檢查可瞭解泌尿系統及腸道有無合併結核感染。肝功能多有輕度損害,一般有低蛋白血症、白球比倒置。血清電泳檢查發現:病變趨於慢性時,白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高。應用抗癆藥物可改變此種狀況,但對耐藥者無效。
7.結核菌素試驗
作為一種診斷方法,僅有一定參考價值。對5歲以下沒有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助,陰性表明未感染結核菌,陽性表明已感染過結核病。如由陰性轉為陽性,表明結核感染髮生不久
結核菌培養需時較長,一般陽性率在50%~60%。因此,依靠膿汁培養來確認頸椎結核的診斷率不高。
動物接種試驗陽性率較高,對診斷有幫助。但手續複雜,需時較長。
8.病理活檢
對於確定診斷具有重要價值。可採用穿刺針吸活檢及手術探查切取活檢。穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難。手術探查如發現膿汁或乾酪樣物質,常可確診為結核病,如仍有懷疑可待病理診斷決定。

頸椎結核診斷

本病的診斷應結合病史、癥狀、體徵、實驗室檢查和影像學表現綜合分析。當病變發展到一定程度,各種癥狀和體徵都很明顯,影像學檢查也很典型時,診斷一般無困難,確診還需依靠細菌學和病理學檢查。

頸椎結核鑒別診斷

1.頸椎化膿性骨髓炎
發病多急驟,體溫迅速升高,中毒癥狀明顯,白細胞計數可增高。頸部劇痛,活動受限。局部腫脹及壓痛常較明顯。但亞急性與慢性者多無高熱,與結核很難鑒別。X線片可見死骨形成較早,晚期椎體可見明顯骨質增生及硬化,椎體間常可形成粗大的骨橋。而頸椎結核新骨形成較少。MRI圖像上膿腫的擴散方式也不一樣,本病的膿腫沒有規則的邊界,且易破壞椎旁韌帶、小關節等。
2.頸椎腫瘤
椎體腫瘤常為惡性,良性者少。在惡性腫瘤中又以轉移癌最多,多發生於中老年患者。頸痛多明顯,且在夜間加重。椎旁陰影多為圓形。椎間盤不受侵犯。休息後、抗結核治療無好轉,且逐漸加重。有時可發現原發癌腫。
3.自發性寰樞椎關節脫位
患者多為10歲以下兒童,常繼發於咽部炎症之後。患兒手托下頜,有斜頸,頸部活動受限,極易誤診為寰樞關節結核。X線片顯示寰椎向前脫位,齒狀突向側方和後方移位,但無骨質破壞,椎前軟組織不腫。

頸椎結核治療

血運豐富的頸椎不但發病率低,而且病變吸收快,修複能力強。因此,不少病例可以通過非手術療法獲得治愈。
(一)一般治療
患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養狀況也很重要。積極補充營養,給予可口、易消化、富於營養的食物。營養狀況較差的可補給魚肝油,維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴重貧血的患者可間斷輸血,每周1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合併感染的可給廣譜抗生素,或根據藥物敏感試驗給敏感藥物。
1.局部制動
病情較重者可採用頸托、支架或石膏保護。病情較重或已發生截癱者,應絕對卧床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用於小兒及病期較短、肌力較弱的患者,牽引重量為1~2kg。成年人可用5kg重量,兒童酌減,畸形糾正後可使用2kg維持。
2.抗結核藥物治療
抗結核藥物的應用在頸椎結核治療中起重要作用,可提高療效,促進病變的愈合。目前常用的一線藥物有異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈黴素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷鬚霉素、卡那霉素、環絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。
(1)異煙肼(INH)  具有最強的早期殺菌作用,預防藥物產生耐藥性最好。口服吸收快,易滲入胸腔、腹腔,腦脊液和關節液中,且能滲入細胞內,故亦能殺滅細胞內的結核桿菌
(2)利福平(RFP)  利福平對結核病的治療效果較好。利福平有肝功能損害,胃腸道反應,皮膚反應,流感樣反應等副作用。故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用,老年人、兒童、營養不良者慎用。
(3)吡嗪酰胺(PZA)  具有對酸性環境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯合則具有最強的滅菌作用。中毒作用為肝功能損害,並能引起關節疼痛
(4)乙胺下醇(EMB)  抗結核作用較強,可瀰漫到人體各組織中。副作用有視力障礙。當早期出現色覺障礙時即應停藥。
(5)鏈黴素(SM)  屬抑菌藥,僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用。長期服用可有聽神經損害和腎功能損害,註意定期檢查腎功能。
抗結核藥物的使用原則是早期、足量、聯合、規律用藥,有人研究表明:INH、RFP和PZA三藥聯合使用能發揮各自作用和協同作用。療程一般為6~9個月。用藥期間註意觀察毒副反應。
(二)手術治療
在抗結核藥物的控制下,及時徹底地清除結核病竈,可以大大縮短療程,預防畸形或截癱的發生,大大提高了頸椎結核的治愈率。同時應強調手術適應證,還應系統使用抗結核藥物。對全身狀況較差者應加強營養,儘量糾正貧血和低蛋白血症等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結核有脫位發生和出現嚴重畸形的患者術前作牽引治療,使脫位整復,糾正畸形。
寰樞椎結核病竈多位於寰椎前弓和樞椎齒狀突,多數病例經過牽引、休息及抗結核藥物治療後可吸收。若保守治療無效,則應行寰樞椎結核病竈清除術,為了維持頸椎穩定性,大多在半年後行頸1~2或枕頸融合術。寒性膿腫較大,病竈不易清除或有些患者不能長時間耐受手術者,可行單純膿腫切開排膿術。病變嚴重造成椎管狹窄者,可行椎體病竈清除和椎管探查術。
術後應繼續使用抗癆藥物,並根據患者全身情況及病竈穩定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染,手術後可加抗感染藥物7~10天。加強營養和全身支持治療。每3個月複查肝腎功能、血沉和X線片以瞭解病竈愈合和病變穩定情況。鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,加強功能鍛煉。

頸椎結核預防

頸椎結核的預防,首先要徹底治療原發病,預防結核菌由原發竈擴散到頸椎部位,或使已擴散到頸椎部位的結核菌迅速被消滅,不再發展成為病竈。對於已經形成的頸椎結核,應早期診斷和早期治療,以縮短療程,減少病殘和預防畸形。病變治愈後還應註意營養,避免過勞,防止機體抵抗力下降,以降低複發率。